UROLOGIA

 

TITULO : Fisiopatología de la Incontinencia Urinaria en el Adulto

AUTOR : Delancey JO y Ashton-Miller JA

TITULO ORIGINAL: [Pathophysiology of Adult Urinary Incontinence]

CITA : Gastroenterology 126(Supl. 1):23-32, Ene 2004

MICRO : El conocimiento de la fisiopatología de la incontinencia a nivel anatómico permitirá el diseño de estrategias terapéuticas individualizadas.

 

Introducción

La incontinencia urinaria es un trastorno común en las mujeres, con una prevalencia que varía entre el 8.5% y el 38%, según la edad, cantidad de embarazos y definición considerada. Sin embargo, señalan los autores, hay escasos avances en el conocimiento de esta entidad a pesar de la magnitud del problema. La comprensión de la forma en que la estructura y función del piso pelviano ofrece sostén al cuello vesical ayudaría en la selección del tratamiento. Por ejemplo, en una mujer que durante el parto vaginal perdió las porciones de sus músculos pelvianos necesarios para la continencia, los ejercicios no serán eficaces. En la presente exposición los autores repasan la anatomía funcional, y los efectos de la edad en el soporte uretral y en el esfínter uretral. Esta información podrá ser de utilidad en la investigación de la fisiopatología, selección del tratamiento y prevención.

Sistema de control de la continencia de esfuerzo

Para retener la orina en la vejiga, la presión de cierre uretral debe ser mayor que la presión vesical, en reposo y durante el incremento de la presión abdominal. El tono en reposo de los músculos uretrales mantiene una presión favorable respecto de la vejiga cuando la presión uretral excede a la vesical. Cuando el individuo tose la presión vesical supera a la uretral, pero un proceso dinámico incrementa la presión de cierre uretral para mantener la continencia. Aunque el análisis de la presión de cierre y de la transmisión de la presión ofrece información teórica, no muestra cómo lesiones específicas en las estructuras afectan los aspectos pasivos y activos del cierre uretral. Para comprender estas relaciones es necesario el examen detallado del cierre esfinteriano y de los subsistemas de soporte uretral.

El músculo esfinteriano urogenital estriado es el elemento dominante del esfínter uretral, que contiene músculo estriado en una configuración circular en el medio de la uretra y distalmente músculo tipo cincha. En su porción esfinteriana, el músculo esfinteriano urogenital se mezcla con células de músculo liso y rodea a una capa de músculo longitudinal y al centro mucoso vascular. El sostén de la uretra y del cuello vesical está determinado por la fascia endopelviana de la pared vaginal anterior mediante sus conexiones fasciales al arco tendinoso de la fascia pelviana y a la porción media del complejo muscular del elevador del ano. De acuerdo con la hipótesis de los autores, cada uno de estos componentes contribuye en la continencia.

La contracción del esfínter uretral mantiene la orina en la vejiga en reposo. Ante incrementos de la presión abdominal, el cuello vesical y la uretra se cierran cuando dicha presión excede a la uretral. La rigidez de la capa de sostén debajo del cuello vesical ofrece un reparo contra el cual la presión abdominal comprime la uretra. La relación entre la presión uretral en reposo, la transmisión de presión y la presión necesaria para producir pérdida de orina es esencial para comprender la continencia urinaria. El efecto compresivo del esfínter uretral establece una presión uretral superior a la de la vejiga. La presión vesical con frecuencia aumenta en 200 cm H2O o más durante la tos, y puede producirse pérdida de orina a menos que la presión uretral también se eleve. La eficiencia de esta transmisión de la presión es expresada como un porcentaje. Una transmisión de presión del 100% significa que durante un incremento de 200 cm de H2O en la presión vesical, la presión uretral se elevará en igual medida. La presión de transmisión en las mujeres con incontinencia es menor del 100%.

El sistema de soporte uretral consta de las estructuras que ofrecen una capa de apoyo a la uretra proximal y media. Los principales componentes incluyen la pared vaginal anterior, fascia endopelviana, el arco tendinoso de la fascia pelviana y los músculos elevadores del ano. La fascia endopelviana es una capa de tejido conectivo densa y fibrosa que rodea a la vagina y se une a cada arco tendinoso de la fascia pelviana lateralmente. Cada arco tendinoso de la fascia pelviana está unido al hueso púbico ventralmente y a la espina isquial dorsalmente. Los arcos tendinosos de la fascia pelviana son estructuras tensas localizadas a ambos lados de la uretra y vagina. Por su parte el complejo muscular del elevador del ano está compuesto por los músculos pubioperineal, ileococcígeo, pubiococcígeo y pubiorrectal.

Funcionalmente, el complejo muscular del elevador del ano y la fascia endopelviana cumplen un papel interactivo en el mantenimiento de la continencia y el soporte pelviano. Defectos que separan a la fascia endopelviana que conecta la vagina a la pared pelviana reducen la rigidez de la capa fascial que brinda soporte a la uretra. En esta circunstancia, el incremento de la presión abdominal no puede comprimir eficazmente la uretra contra la fascia endopelviana de sostén para que se cierre durante la elevación de esta presión. La función normal del sistema de soporte uretral requiere la contracción del complejo muscular del elevador del ano, que sostiene a la uretra a través de la fascia endopelviana. Durante la tos, el complejo se contrae simultáneamente con el diafragma y los músculos de la pared abdominal. Esta contracción ayuda a tensar la capa fascial suburetral, acentuando la compresión uretral. El músculo estriado del anciano requiere más tiempo (35%) para desarrollar la misma fuerza que el adulto joven, con reducción de la fuerza máxima en aproximadamente el 35%.

Los ejercicios de los músculos pelvianos permiten el control de la incontinencia de esfuerzo en algunas mujeres. Si el músculo está normalmente inervado y suficientemente unido a la fascia endopelviana y si la mujer puede mediante la contracción de los músculos pelvianos antes y durante la tos reducir la pérdida, entonces el aprendizaje de cuándo y cómo utilizar estos músculos puede ser una terapia eficaz. Sin embargo, en caso de lesión nerviosa no existe la posibilidad de rehabilitar el músculo lo suficiente como para llevar a cabo estos ejercicios. Además, si el músculo está completamente separado de los tejidos fasciales, a pesar de existir la posibilidad de contracción, ésta no es eficaz para elevar la uretra o mantener su posición frente al esfuerzo.

El cierre de la uretra se produce por la acción de los músculos estriados, el músculo liso uretral y los elementos vasculares de la submucosa. Anatómicamente la uretra puede dividirse en percentilos, con el meato uretral interno que representa el punto 0 y el meato externo que representa el percentilo 100. La uretra pasa por la pared vesical a nivel de su cuello donde las fibras del músculo detrusor se extienden por debajo del meato uretral interno hasta el percentilo 15. El esfínter uretral estriado comienza en la terminación de las fibras del detrusor y se extiende hasta el percentilo 64. Su configuración es circular y rodea por completo al músculo liso de la pared uretral. A parir del percentilo 54 pueden observarse los músculos estriados del diafragma urogenital, el compresor de la uretra y el esfínter uretrovaginal, que se extienden hasta el percentilo 76. Las fibras del compresor de la uretra pasan sobre la uretra para insertarse en el diafragma urogenital. El esfínter uretrovaginal rodea a uretra y vagina. El extremo distal de la uretra se encuentra cerca de los músculos bulbocavernosos, aunque no se conectan.

Los músculos uretrales mantienen la continencia de varias formas. La forma en U del músculo liso del detrusor rodea a la uretra proximal, favoreciendo su cierre al comprimir su luz. El esfínter uretral estriado está compuesto principalmente por fibras tipo 1, adecuadas para el mantenimiento de un tono constante, que además permite aumentos voluntarios en el tono para proporcionar continencia adicional. Distalmente, el músculo estriado de la uretra y el compresor de la uretra disminuyen la luz. La luz está rodeada por un plexo vascular importante que contribuye a la continencia al formar un sello hermético. Alrededor de este plexo se encuentra la capa de músculo liso longitudinal interno, rodeado a su vez por una capa circular que se encuentra adentro de la capa externa de músculo estriado.

La incontinencia de esfuerzo es producida por alteraciones en el mecanismo del esfínter uretral y del soporte uretral. La mayoría de las experiencias demostraron la existencia de una variación considerable en las presiones de cierre uretral en mujeres normales en comparación con quienes padecen incontinencia de esfuerzo. La disminución de la presión de cierre uretral probablemente se deba al deterioro asociado con el envejecimiento de la musculatura uretral y a lesión neurológica. Los autores consideran que la capacidad de los ejercicios de fortalecimiento del piso pelviano para compensar el deterioro es limitada, ya que el músculo estriado sano sólo puede aumentar su fuerza en aproximadamente el 30% luego de 8 a 12 semanas de ejercicio.

Integración del sistema de control de la continencia frente al esfuerzo

Los músculos del elevador del ano, la fascia endopelviana y las estructuras musculares de la uretra conforman un sistema. Los músculos son utilizados durante la tos para evitar la pérdida de orina durante el esfuerzo. La acción coordinada de estos elementos depende del sistema nervioso central. En la contracción voluntaria de los músculos del elevador del ano en sujetos normales es común que los músculos de la pared abdominal estén coactivados, con elevación de la presión intraabdominal. Sin embargo, al toser, los músculos del piso pelviano de algunas mujeres se contraen antes de que aumente la presión intraabdominal. Existe evidencia reciente que indica que la disfunción nerviosa acompaña a la incontinencia de esfuerzo. Se debe enseñar a las pacientes cuándo contraer los músculos para evitar pérdidas; y también deben aprender a fortalecer los músculos pelvianos. Un músculo más fuerte que no es activado durante la tos no puede evitar la incontinencia de esfuerzo. Por lo tanto, la enseñanza del momento adecuado de la contracción muscular es fundamental para lograr el éxito de la intervención.

Lesiones asociadas con el parto

Los estudios sobre los efectos del parto vaginal sobre el mecanismo del esfínter demuestran la disminución de la presión de cierre uretral. Sobre la base de ensayos que demostraron conducción retrasada en el nervio pudendo, el fenómeno es atribuido a la lesión de los nervios pelvianos. Estudios con resonancia magnética están comenzando a identificar las estructuras más susceptibles. Por ejemplo, una experiencia reveló que 16 de 54 nulíparas presentaron defectos en el complejo muscular del elevador del ano. Sin embargo, todavía se desconoce cuál es el grado de estiramiento que experimentan estos músculos, cuáles son los músculos más comprometidos, cuáles experimentan mayor riesgo de lesión y por qué.

Conclusión

El sistema que ofrece continencia urinaria frente al esfuerzo constituye una compleja red de subsistemas. El conocimiento de la fisiopatología de la incontinencia a nivel anatómico, sostienen los autores, ayudará en la identificación de los defectos específicos y permitirá el diseño de estrategias terapéuticas individualizadas.

 

Ref : INET, SAMET, UROLOG