ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : Medicina de Rehabilitación: 3. Manejo de la Espasticidad del Adulto

AUTOR : Satkunam LE

TITULO ORIGINAL: [Rehabilitation Medicine: 3. Management of Adult Spasticity]

CITA: Canadian Medical Association Journal 169(11):1173-1179, Nov 2003

MICRO : La espasticidad se presenta luego de un tiempo de producirse lesiones medulares o cerebrales. En ocasiones es benéfica pues ayuda a que el paciente pueda realizar actividades cotidianas, pero si interfiere con ellas debe ser tratada.

 

Fisiopatología de la espasticidad

La base fisiopatológica de la espasticidad no se comprende por completo. Se ha definido la espasticidad como un trastorno motor caracterizado por un aumento dependiente de velocidad en los reflejos tónicos de estiramiento (tono muscular), por hiperexcitabilidad del reflejo, como uno de los componentes del síndrome motor superior.

El arco reflejo de estiramiento es el circuito neural básico de la espasticidad. El cuerpo celular de la neurona sensorial (aferente) se localiza en los ganglios de la raíz dorsal de la médula espinal. La señal aferente se origina en los órganos receptores de los músculos, sensibles a la deformación física. El impulso se transmite a través de las neuronas sensoriales a la sustancia gris de la médula donde hace sinapsis con la neurona motora (eferente). El cuerpo de las neuronas motoras se localiza en el asta anterior, y de allí el impulso parte por las raíces espinales anteriores hacia las fibras musculares contráctiles. Como contrapartida, se relajan los músculos antagonistas vía neuronas inhibitorias.

La motoneurona alfa y el músculo son la vía final común en la expresión de la función motora. Esta vía recibe influencias sinápticas moduladoras excitatorias e inhibitorias. Si no están bien equilibradas, se produce hiperexcitabilidad en el arco reflejo, que podría ser la base de la espasticidad. Hay vías inhibitorias cerebrales y mecanismos medulares que suprimen la hiperactividad de esta vía común.

En el tratamiento médico de la espasticidad se usan agentes que modifican las influencias inhibitorias centrales de la vía común final, o la misma vía, bloqueando los nervios o las uniones neuromusculares. El ácido gamma aminobutírico (GABA) es un importante neurotransmisor central. El baclofeno actúa como dicho neurotransmisor y es una de las medicaciones comúnmente utilizadas en esta alteración.

En presencia de lesiones en la neurona motora superior, además, de la típica "parálisis de motoneurona superior" (debilidad espástica), hay varios síntomas que constituyen el síndrome motor superior, uno de cuyos componentes es la espasticidad.

El tratamiento de la espasticidad debe ser progresivo para no desenmascarar otros síntomas y optimizar las funciones sin que haya desequilibrio.

Evaluación del paciente espástico

La espasticidad se suele presentar en forma gradual luego de una lesión en el sistema nervioso central. Generalmente se hace evidente en los primeros meses. Una vez que se estabiliza la recuperación de los déficit neurológicos también tiende a estabilizarse la espasticidad. La espasticidad no siempre es perjudicial. Un miembro débil y fláccido puede interferir con ciertas actividades diarias como la deambulación, vestirse, limpieza perineal, etc. La espasticidad da postura y tono a un miembro que puede así colaborar a soportar el peso del cuerpo, pero un tono excesivo puede interferir con las actividades y es entonces cuando debe ser tratada.

La espasticidad es exacerbada por estímulos que aumentan el flujo aferente al reflejo de estiramiento; debe evaluarse su presencia antes de empezar el tratamiento. Es necesario determinar la gravedad de la espasticidad; un aumento leve del tono puede no requerir tratamiento, y de hecho puede ser útil para el paciente, pero la espasticidad grave y prolongada puede producir contracturas fijas. La herramienta de evaluación más utilizada es la escala Ashworth modificada. Se debe documentar el rango de movimiento en las articulaciones involucradas, lo que será útil para controlar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento de la espasticidad

Para planificar el tratamiento es fundamental establecer el objetivo del paciente y las personas que lo cuidan. Las preguntas a responder serán: ¿el paciente necesita tratamiento?; ¿se dispone del tiempo requerido para el tratamiento?; ¿el tratamiento alterará la vida del paciente o de las personas que lo atienden? Además hay que identificar los objetivos funcionales del tratamiento (marcha, higiene y actividades cotidianas, cuidado personal, menor frecuencia de espasmos, etc.).

Terapia física y ocupacional

Es necesario evitar ciertas posturas que promuevan la espasticidad. Para evitar las contracturas y mantener el rango de movimiento es necesario realizar estiramientos regulares. Se pueden utilizar elementos para mantener el miembro en una posición inhibitoria del reflejo. La estimulación eléctrica y funcional puede ser de cierta utilidad.

Tratamiento oral

Suele ser más útil en los casos de espasticidad debida a lesiones en la médula ósea que a nivel central. Generalmente se utiliza baclofeno, dantrolene, tizanidina y gabapentina. Todas actúan a nivel central, excepto dantrolene que lo hace a nivel muscular.

Baclofeno es la droga más usada en casos de lesión medular o esclerosis múltiple; no hay que interrumpir el tratamiento en forma abrupta por el riesgo de convulsiones y alucinaciones.

La tizanidina es una alternativa de primera línea, si bien los efectos colaterales que presenta al inicio del tratamiento limitan su uso. Es preferible empezar con dosis bajas e ir incrementándolas en forma gradual hasta alcanzar el control deseado de la espasticidad.

El dantrium es efectivo, si bien se lo usa con menos frecuencia por su rara asociación con hepatotoxicidad. Deben realizarse pruebas hepáticas antes del inicio del tratamiento y luego cada 3 a 6 meses. Si el paciente no responde a las dosis diarias máximas recomendadas, si hay que agregar un segundo agente, o si surgen efectos colaterales, es necesario derivar al paciente para su control.

La gabapentina es una alternativa útil en el manejo de la espasticidad. Se requieren altas dosis de la droga y se desconoce su seguridad en tratamientos prolongados, por lo que se recomienda ser cuidadoso.

La clonidina se utiliza como alternativa cuando otros fármacos han resultado inefectivos; sólo se la debe utilizar en casos sin respuesta a otras terapias. No hay estudios a doble ciego controlados con placebo que demuestren su utilidad en la espasticidad.

La fampridina de liberación prolongada es un bloqueante de los canales de potasio útil en el manejo de la espasticidad en pacientes con lesiones medulares.

Inyecciones de fenol o toxina botulínica

Es importante el tratamiento focal de los músculos espásticos, especialmente en casos de espasticidad cerebral. El objetivo es bloquear la vía final común. Las inyecciones de fenol se usan para bloquear nervios que inervan regiones espásticas, si bien su uso está limitado porque producen disestesias crónicas y dolor.

Más recientemente se usaron inyecciones de toxina botulínica tipo A para bloquear la vía final común a nivel de la unión neuromuscular. La toxina es mejor tolerada que el fenol y se pueden lograr bloqueos muy selectivos usando electromiografía. Una vez inyectada, la toxina es captada por la terminal presináptica en la unión neuromuscular y en pocos días forma un compuesto que interrumpe la liberación de acetilcolina de la terminal presináptica. Esto produce bloqueo de la unión neuromuscular con debilidad (reducción del tono muscular). Aproximadamente a los 3 meses se restablecen las comunicaciones y retorna el tono muscular. Esta medicación es relativamente segura y se vieron pocos efectos colaterales. El costo que tiene limita su utilización.

Baclofeno intratecal

Los efectos colaterales de las medicaciones administradas por vía oral limitan su uso en dosis óptimas. Además, ciertos agentes no atraviesan con facilidad la barrera hematoencefálica. La inyección intratecal de drogas como baclofeno logró controlar la espasticidad en ciertos casos en que la administración oral fracasó. La medicación se administra a través de una bomba de liberación programada que se suele implantar en la pared abdominal.

Intervenciones quirúrgicas

El tratamiento quirúrgico de la espasticidad se reserva para los casos refractarios. Se utilizaron diversos procedimientos destructivos como la mielotomía y cordotomía o cordectomía. Procedimientos ortopédicos como el alargamiento, liberación o transposición de un tendón son útiles para optimizar las funciones y prevenir las contracturas. Las osteotomías se realizan para corregir deformidades. Las rizotomías dorsales selectivas en los niños arrojaron resultados alentadores.

Ref : INET, SAMET, OyT, NEURO