PSIQUIATRIA

 

TITULO: La Anorexia Nerviosa es el Trastorno Psiquiátrico más Letal

AUTOR: Morris J, Twaddle S

TITULO ORIGINAL: Anorexia Nervosa

CITA: BMJ 334(7599):894-898, Abr 2007

MICRO: La anorexia nerviosa es el trastorno psiquiátrico asociado con la mayor mortalidad, se observa habitualmente entre las adolescentes y comienza alrededor de los 15 años.

 

 

La anorexia nerviosa es el trastorno psiquiátrico asociado con la mayor mortalidad. Se observa habitualmente entre las adolescentes y comienza alrededor de los 15 años. Asimismo, es la causa más frecuente de disminución ponderal y de admisión hospitalaria entre las mujeres jóvenes. La enfermedad puede ser muy angustiante y frustrante para los profesionales. El objetivo del presente artículo de revisión fue describir las características clínicas de la anorexia nerviosa y los datos disponibles acerca de su tratamiento. A pesar de ser una enfermedad psiquiátrica casi letal, su evaluación en el ámbito de la medicina general es dificultosa y existen pocos estudios aleatorizados y controlados sobre su tratamiento.

Características

La característica psicológica principal de la anorexia nerviosa es la sobrevaloración de la silueta y del peso corporal. Las pacientes tienen la capacidad física de tolerar una pérdida extrema de peso. Esta disminución ponderal se logra a través de la restricción de la ingesta de alimentos, y la práctica de ejercicio y actividad excesivos con el fin de quemar calorías. Frecuentemente, las pacientes prefieren estar paradas en lugar de sentarse y generan situaciones en las cuales puedan mantenerse físicamente activas. Las prácticas de purga incluyen el vómito autoinducido, el uso indebido de diuréticos y laxantes y el consumo de medicamentos para bajar de peso. Asimismo, la atención excesiva hacia el cuerpo mediante el control repetido del peso y las medidas, la contemplación frente a espejos y otros comportamientos obsesivos es frecuente, para asegurarse de que aún poseen una figura delgada.

Etiología

No existe una causa única para la anorexia nerviosa. La predisposición genética es necesaria pero no suficiente. La enfermedad se observa en familias con comportamientos obsesivos, competitivos, perfeccionistas y, posiblemente, con trastornos del espectro autista. El precipitante es un mecanismo de afrontamiento ante cambios, conflictos familiares o presión en los estudios, entre otros. El inicio de la pubertad y adolescencia es asimismo un factor precipitante habitual. No obstante, la anorexia nerviosa puede presentarse en ausencia de factores desencadenantes evidentes.

Diagnóstico y evaluación

Habitualmente, la enfermedad es sospechada por los allegados al paciente. Aunque la disminución de peso sea disimulada en forma adecuada puede observarse depresión, comportamiento obsesivo, infertilidad o amenorrea. Asimismo, la disminución ponderal puede considerarse secundaria a alergias u otra condición física. En general, puede realizarse el diagnóstico de pérdida de peso psicológicamente motivada y no se necesitan evaluaciones diagnósticas complejas. La realización de exámenes médicos de rutina, electrocardiograma y el control del peso y la estatura permiten acordar una segunda entrevista en la cual se abordarán cuestiones psicológicas.

La negativa del paciente al control de su peso debe manejarse de un modo amable. Asimismo, se intentará evaluar sus miedos y asesorarlo para que evite comportamientos peligrosos como el ejercicio excesivo. El médico generalista debe reconocer y tratar las recaídas y el primer episodio de la enfermedad, y asesorar a la familia y al paciente sobre la utilización de los servicios de salud. También se recomienda la derivación temprana a un especialista en trastornos de la alimentación, lo cual permitirá una evaluación más detallada.

Manejo del riesgo físico

En el momento del diagnóstico es importante evaluar el nivel de riesgo físico. No existen indicadores seguros respecto del índice de masa corporal. Se informó que si el peso bajo logrado a fuerza de ayuno se mantiene estable, la muerte del paciente es infrecuente. En cambio, es más probable ante fluctuaciones rápidas o a causa del uso indebido de sustancias o métodos de purga. El tratamiento es obligatorio ante emergencias agudas en las cuales el paciente rechaza la atención. Esto incluye la internación forzosa en un hospital hasta que la vida del paciente no corra peligro. Una vez alcanzado este objetivo, la responsabilidad legal resulta menos clara.

En la práctica, los sujetos de alto riesgo generalmente aceptan ser tratados. Esto es especialmente posible si el profesional tiene experiencia en el manejo de la anorexia nerviosa y puede entablar una relación de cooperación con el paciente. El lugar apropiado de tratamiento no siempre es evidente, pero generalmente se prefiere evitar las instituciones psiquiátricas.

Tratamiento de la anorexia nerviosa

Desde el diagnóstico hasta la recuperación pueden transcurrir 5 a 6 años y cerca del 30% de los pacientes no la alcanzan. En consecuencia, el seguimiento es fundamental, aunque dificultoso. Las estrategias coercitivas pueden conducir a un aumento ponderal significativo a corto plazo; no obstante, predisponen a la identificación con la enfermedad y a aferrarse a este modelo. El pronóstico depende de la aplicación del tratamiento. La admisión hospitalaria se asocia con un pronóstico desfavorable. Asimismo, el pronóstico a largo plazo es negativo si los pacientes son internados compulsivamente en lugar de hacerlo en forma voluntaria. La mortalidad disminuye cuando se trata de admisiones hospitalarias breves en servicios de agudos sólo en momentos de crisis o ante una sobredosis.

Aumento de peso

En los países en los cuales el tratamiento se realiza bajo internación, la realimentación es la primera intervención terapéutica. Luego, el propósito es ayudar al paciente a tolerar y mantener un peso normal. Esta es la estrategia preferida para los niños y adolescentes jóvenes, cuando la disminución ponderal afecta el crecimiento y desarrollo normales. La realimentación en el hospital puede exponer al enfermo a complicaciones como las infecciones y a una cultura "proanoréxica" al acercarlo a otros pacientes con esta enfermedad.

Una estrategia alternativa consiste en la aceptación temporaria del bajo peso si éste es estable y puede evaluarse con regularidad. Los pacientes y sus familiares deben responsabilizarse de la realimentación. Es recomendable brindar asesoramiento nutricional además de psicológico. El aumento ponderal será más lento en comparación con la estrategia anterior, pero se mantendrá más eficazmente. Además, esta estrategia permite evitar los riesgos iatrogénicos. De todos modos, el profesional debe tener acceso a los servicios de emergencias.

Papel de la psicoterapia

En general, los pacientes anoréxicos no se benefician mediante tratamientos cognitivos conductuales estructurados a corto plazo ni psicoterapia interpersonal. Los expertos recomiendan la estrategia psicodinámica, sistémica y el empleo de técnicas propias de la terapia motivacional y cognitiva. El tratamiento debe ser a largo plazo e integral y aplicarse en diferentes ámbitos según el nivel de evaluación requerido. Será necesaria una estrategia interdisciplinaria y combinada.

En los pacientes más jóvenes, especialmente, la motivación inicial para el tratamiento recaerá en los padres, maestros y médicos. El principio de la motivación consiste en tratar de comprender e investigar, más que resistir, el sentimiento ambivalente del enfermo con respecto a su recuperación. El tratamiento es más efectivo si el paciente y el profesional trabajan en equipo. La motivación no sólo es necesaria antes de comenzar a tratar al paciente sino que debe mantenerse también a lo largo de la terapia.

El abordaje familiar es la única estrategia evaluada adecuadamente que tiene impacto favorable. Permite aprender a la familia y al paciente a no perpetuar las características de la enfermedad. El enojo y las peleas afianzan los síntomas, en tanto que la permisividad excesiva favorece la enfermedad, dado que la convierte en una respuesta aceptada al estrés. La terapia que abarca a todo el grupo familiar resulta superior al tratamiento individual del paciente. Las sesiones grupales que incluyen al paciente permiten una adaptación psicológica familiar. Por su parte, la terapia familiar sin la inclusión del enfermo resulta en un mayor aumento de peso. Ambas estrategias son superiores a la terapia individual, aunque aún no existen conclusiones definitivas sobre la mejor estrategia terapéutica.

Terapia farmacológica

Los datos acerca del uso de drogas para el tratamiento de los pacientes con anorexia nerviosa son escasos. Con frecuencia se emplean antidepresivos para tratar los síntomas de depresión; sin embargo, los beneficios conocidos de estos fármacos para los pacientes con bulimia nerviosa no se observan en el caso de la anorexia. El beneficio de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para prevenir las recaídas una vez recuperado el peso tampoco está claro. Se informó la utilidad de la olanzapina y otros antipsicóticos para favorecer el aumento de peso; esto se debería a la disminución sintomática de la ansiedad y al incremento del apetito más que al efecto sobre las características principales de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que la nutrición inadecuada y las alteraciones hidroelectrolíticas favorecen la aparición de efectos adversos, especialmente cardíacos.

Recuperación y pronóstico

Los atracones y el vómito observados en pacientes de bajo peso se asocian con aumento de la mortalidad en comparación con la conducta puramente restrictiva. Asimismo, las comorbilidades empeoran el pronóstico. Respecto de la evaluación de la recuperación, la capacidad de practicar un nivel normal de ejercicios y de actividad física resulta importante. La realimentación y la atención periódica protegen del daño irreversible asociado con la enfermedad. La recuperación ósea lleva años, por lo cual los pacientes deben tener precaución a la hora de realizar actividad física una vez recuperado el peso normal. Por más que el paciente haya adquirido la motivación para tolerar el aumento ponderal, la recuperación psicológica resulta difícil debido a los desafíos que debe enfrentar.

Conclusión

La anorexia nerviosa es el trastorno psiquiátrico asociado con el mayor índice de mortalidad. Es preferible realizar el diagnóstico positivo de disminución ponderal psicológicamente motivada más que diagnosticar la enfermedad por exclusión. Los tratamientos estructurados a corto plazo, como la terapia cognitivo conductual, no resultan efectivos. En cambio, se recomiendan las terapias a largo plazo, que incluyan técnicas motivacionales. El abordaje familiar es útil en adolescentes y adultos jóvenes. Por último, hasta el momento no existen drogas probadamente efectivas disponibles para el tratamiento de los pacientes con anorexia nerviosa.

 

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