PSIQUIATRIA

 

TITULO: Perfil Cognitivo de la Enfermedad Vascular Isquémica Subcortical

AUTOR : Jokinen H, Kalska H, Mäntylä R y colaboradores

TITULO ORIGINAL: Cognitive Profile of Subcortical Ischaemic Vascular Disease

CITA: Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 77(1):28-33, Ene 2006

MICRO: Estudio de comparación entre el perfil cognitivo de los pacientes con enfermedad vascular isquémica subcortical, los pacientes que sufrieron otro tipo de accidente cerebrovascular e individuos sanos.

 

 

Introducción y objetivos

Los trastornos cognitivos de causa vascular incluyen una amplia gama de cuadros, desde aquellos no detectados hasta la demencia declarada. Los subtipos principales de demencia vascular son la demencia vascular cortical, la demencia por infarto único en zona estratégica y la demencia vascular subcortical. Las manifestaciones y los mecanismos etiológicos son variados.

El concepto de enfermedad vascular isquémica subcortical (EVIS) se introdujo debido a la heterogeneidad de los cuadros clínicos. La EVIS se define mediante características específicas en la resonancia magnética nuclear (RMN). Incluye un grupo relativamente homogéneo de alteraciones cognitivas de causa vascular con una etiología en común y con una evolución predecible. Se caracteriza por la presencia de extensas lesiones de la sustancia blanca e infartos lacunares en estructuras profundas de la sustancia gris y de la sustancia blanca, producidos por alteraciones de los pequeños vasos. Si bien recientemente se acordaron los criterios diagnósticos, los datos empíricos respecto de las manifestaciones clínicas y cognitivas son escasos.

Los pacientes con EVIS, a diferencia de los ancianos que sufren otros tipos de accidentes cerebrovasculares (ACV), muestran características particulares. Entre ellas se puede mencionar el deterioro cognitivo progresivo, la dependencia para la realización de las tareas cotidianas, las alteraciones en las funciones ejecutivas y el cumplimiento de los criterios diagnósticos para la demencia presentes en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III).

Un estudio reciente informó la presencia de un deterioro leve en las funciones ejecutivas y en la memoria visual en pacientes sin demencia que una o más lesiones lacunares subcorticales. Se sugirió que la enfermedad vascular isquémica subcortical se distingue de la enfermedad de Alzheimer mediante las características neuropsicológicas. Debido a la ruptura de los circuitos frontosubcorticales, las funciones ejecutivas mediadas por el lóbulo frontal son vulnerables a la isquemia.

El objetivo del presente estudio fue detallar el perfil neuropsicológico de la EVIS para dar mayor validez a los criterios imagenológicos que se utilizan. Los autores compararon pacientes que cumplían los criterios de EVIS con pacientes que sufrieron otro tipo de accidente cerebrovascular y con individuos sanos.

Pacientes y métodos

En el presente estudio participaron 323 pacientes cuyas edades variaban entre los 55 y los 85 años. Transcurridos 3 meses desde el ACV isquémico, los individuos fueron examinados mediante un análisis clínico neurológico, una RMN cerebral y una evaluación neuropsicológica detallada. Los individuos sanos que integraron el grupo de referencia fueron evaluados de la misma manera.

Evaluación neuropsicológica. Se valoraron las características cognitivas de los pacientes mediante procedimientos estandarizados. Para examinar la velocidad de procesamiento mental se utilizó la parte A del Trail Making Test y la sección del Stroop Test relativa a los colores. Se tuvo en cuenta el tiempo total que insumió la realización de las pruebas.

Las funciones ejecutivas se evaluaron mediante el Trail Making Test, parte B, y la sección del Stroop Test relativa a las palabras. Así, se determinaron la flexibilidad mental, el cambio atencional y la inhibición de las respuestas. Además, se evaluó la capacidad para la resolución de problemas abstractos mediante el Wisconsin Card Sorting Test.

La memoria de corto plazo se valoró mediante la Wechsler Memory Scale, y la memoria inmediata con la Fuld Object Memory Evaluation y la Wechsler Memory Scale Revised. Ambas escalas se utilizaron para examinar la memoria retardada. Además, se evaluaron las funciones intelectuales verbales y las funciones visuoespaciales.

Resonancia magnética nuclear. Las imágenes se obtuvieron mediante una metodología cuidadosa y fueron examinadas por profesionales que no tenían acceso a la información clínica. Se evaluó detalladamente la existencia de lesiones focales. La presencia de un infarto lacunar se determinó si éste estaba ubicado en la sustancia gris o blanca profunda, si su diámetro era de 3 a 9 mm y si su irrigación provenía de las ramas profundas de las arterias cerebral anterior, media o posterior o de la arteria carótida interna. También se evaluó la presencia de hiperintensidades de la sustancia blanca y de atrofia cerebral.

Definición de EVIS. Los criterios que definieron la presencia de EVIS incluyeron las siguientes características en la RMN: 1) afección predominante de la sustancia blanca: lesiones extensas en la sustancia blanca profunda y periventriculares; 2) afección predominantemente lacunar: infartos lacunares múltiples (más de 5) en la sustancia gris profunda y lesiones moderadas en la sustancia blanca. Se excluyeron los casos con infartos no lacunares, infartos de zona limítrofe, hemorragias, signos de hidrocefalia normotensiva y lesiones de la sustancia blanca de causa específica. El resto de los pacientes fueron clasificados como portadores de "otro tipo de ACV" (OT).

Resultados

En cuanto a las características clínicas y demográficas, 85 pacientes reunieron los criterios para el diagnóstico de EVIS. Estos pacientes difirieron significativamente con respecto de la edad y la educación en comparación con aquellos con OT. Sin embargo, al cotejarlos con el grupo de referencia, sólo se hallaron diferencias en cuanto a la edad. Las discrepancias respecto del sexo no resultaron significativas.

Los pacientes con EVIS obtuvieron puntuaciones más bajas en el Mini Mental State Examination (MMSE) en comparación con el grupo de referencia. Respecto del grupo con OT, en cambio, las puntuaciones no fueron significativamente diferentes. Tampoco hubo diferencias entre los pacientes en cuanto al diagnóstico de demencia. Sin embargo, aquellos con EVIS exhibieron, acorde a la evaluación realizada mediante el Beck Depression Inventory, una mayor cantidad de síntomas depresivos.

Además de los hallazgos relativos a los infartos y a las hiperintensidades de la sustancia blanca, se detectaron otras diferencias imagenológicas entre los grupos. Por ejemplo, en comparación con el grupo de referencia, los pacientes con EVIS tuvieron una mayor incidencia de atrofia central, cortical y del lóbulo temporal medio. Respecto de los pacientes con OT, los individuos con EVIS exhibieron una frecuencia mayor de atrofia del lóbulo temporal medio.

En cuanto a la evaluación neuropsicológica no se hallaron diferencias significativas entre los pacientes con EVIS y aquellos con OT en cuanto a la velocidad de los procesos mentales, a la memoria de corto plazo, a la memoria inmediata, a las funciones intelectuales verbales o a las funciones visuoespaciales. En cambio, los grupos se diferenciaron significativamente respecto de la memoria retardada y la fluidez verbal. También se hallaron diferencias al aplicar el Trail Making Test y el Stroop Test.

Discusión

Se evaluó un gran número de ancianos e individuos sanos con el objetivo de definir el perfil cognitivo de los pacientes con EVIS. Este grupo de pacientes se caracterizó por poseer una edad mayor y un nivel educativo inferior en comparación con los pacientes que sufrieron OT. La comparación de ambos grupos reveló diferencias cognitivas entre los grupos, tanto cuantitativas como cualitativas.

En comparación con el grupo de referencia, los pacientes con EVIS mostraron un perfil cognitivo claramente inferior. A diferencia de los pacientes con infartos cerebrales de gran volumen, los pacientes con EVIS presentaron puntuaciones significativamente bajas respecto de las funciones ejecutivas y la memoria retardada. No obstante, no se hallaron diferencias entre estos 2 grupos de pacientes en cuanto a la velocidad de procesamiento mental, a la memoria de corto plazo, a la memoria inmediata o a las funciones verbales o visuoespaciales. Los pacientes con EVIS se diferenciaron significativamente de los pacientes con OT en cuanto a la flexibilidad mental, las respuestas de inhibición, la fluidez verbal y el recuerdo del material aprendido.

Se sugirió que las alteraciones características de las funciones cognitivas que muestran los pacientes con lesiones isquémicas subcorticales son diferentes de aquellas halladas en los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, se asemejan a las dificultades en el funcionamiento ejecutivo de la enfermedad de Parkinson. Según lo refieren los autores, este es el primer estudio que detalla las características cognitivas de los pacientes con EVIS en comparación con otros pacientes que sufrieron ACV.

De acuerdo con los resultados, las alteraciones ejecutivas respecto de la flexibilidad mental, el cambio en el nivel de atención, la inhibición de las respuestas y la fluidez son características cognitivas destacables de los pacientes con EVIS. La fluidez verbal no sólo distingue los pacientes con EVIS de aquellos con enfermedad de Alzheimer sino también de otros pacientes ancianos con ACV grave.

Los pacientes con EVIS presentaron más síntomas depresivos que los pacientes con OT. Según la hipótesis de la depresión vascular, la depresión en los pacientes ancianos estaría relacionada con la enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, en este estudio no pudieron atribuirse las alteraciones cognitivas a la depresión. Los resultados indican que los alteraciones cognitivas y del estado de ánimo son procesos independientes relacionados con la EVIS.

Otro hallazgo de importancia señaló la falta de relación entre la atrofia del lóbulo temporal medio y las diferencias en el funcionamiento ejecutivo. En un estudio previo se sugirió que las fallas en la memoria que exhiben los pacientes con EVIS se relacionarían con la enfermedad de Alzheimer concomitante. En el presente estudio, las fallas en la memoria retardada explicadas por la atrofia del lóbulo temporal medio posiblemente se deban a la enfermedad de Alzheimer coexistente y sólo las alteraciones ejecutivas tengan un origen vascular.

Sin embargo, no existe hasta la fecha información suficiente para resolver esta cuestión. No queda claro si la atrofia del lóbulo temporal medio es indicadora de la enfermedad de Alzheimer o si puede estar presente en la EVIS pura. Se propuso que la atrofia neuronal hipocámpica en los pacientes con EVIS es el resultado de un proceso tanto isquémico como degenerativo.

A pesar de las limitaciones del estudio, se hallaron diferencias sutiles pero significativas entre los pacientes con EVIS y los pacientes con OT. Asimismo, la magnitud de la diferencia en las funciones cognitivas entre los pacientes con EVIS y el grupo de referencia fue moderada. Los resultados no pueden aplicarse a la población anciana en general, ya que sólo representan con fidelidad a la población que sufrió un ACV. Son necesarios estudios adicionales al respecto.

En conclusión, luego de 3 meses del ACV, las alteraciones cognitivas que presentaron los pacientes con EVIS fueron graves y pudieron diferenciarse cualitativamente de las mostradas por los pacientes con OT. Los resultados indican que la EVIS sería una entidad clínica independiente.

 

Ref: PSIQ, NEURO