PSIQUIATRIA
TITULO: Psicosis Inducida por Cannabis y Subsecuentes Trastornos del Espectro Esquizofrénico: Estudio de Seguimiento de 535 Casos
AUTOR : Arendt M, Rosenberg R, Foldager L y colaboradores
TITULO ORIGINAL: Cannabis-Induced Psychosis and Subsequent Schizophrenia-Spectrum Disorders: Follow-Up Study of 535 Incident Cases
CITA: British Journal of Psychiatry 187510-515, Dic 2005
MICRO: Estudio sobre la importancia clínica y pronóstica de la relación entre los síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis y los trastornos subsecuentes del espectro esquizofrénico.
Introducción
No es mucho lo que se conoce acerca del significado clínico y pronóstico de los síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis. Según refieren publicaciones previas, en general éstos son de corta duración y la remisión del cuadro es total. Sin embargo, en ningún estudio se había efectuado un seguimiento a largo plazo. En el presente trabajo los autores utilizaron un enfoque epidemiológico con el objetivo de describir un grupo de pacientes que recibieron tratamiento por presentar síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis, sin historia previa de un cuadro similar. El seguimiento tuvo un mínimo de duración de 3 años; el propósito fue determinar la proporción y los tipos de trastornos del espectro esquizofrénico (TEE) consecutivos al consumo de cannabis y la edad de comienzo de éstos. Además, se evaluó si la presentación del cuadro apareció a una edad más temprana que en otros pacientes esquizofrénicos que no habían presentado síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis.
Pacientes y métodos
Se efectuaron 2 análisis. El primero consistió en el seguimiento de un grupo de pacientes que recibieron tratamiento por presentar síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis. Fueron excluidos los pacientes previamente tratados por síntomas psicóticos o trastorno bipolar. La duración promedio del seguimiento fue de 5.9 años.
El segundo análisis estuvo destinado a evaluar la edad de diagnóstico de los TEE. Se comparó al grupo de pacientes que consumieron cannabis con un grupo de pacientes que presentaban un TEE pero sin antecedentes de consumo. Los datos se obtuvieron del registro psiquiátrico central dinamarqués, que contiene la información de todos los tratamientos psiquiátricos suministrados en Dinamarca desde 1970.
Los TEE incluyeron esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos esquizoafectivos. Durante el seguimiento la mayoría de los pacientes recibió diferentes diagnósticos. La mayor parte correspondió a TEE, seguido por el trastorno bipolar, los cuadros psicóticos agudos y transitorios y los trastornos psicóticos inducidos por sustancias.
Resultados
A partir de los criterios mencionados, se incluyeron 535 pacientes. La edad promedio al comienzo del tratamiento de los síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis fue de 27 años; el 82.4% de los pacientes eran hombres. Durante el período de seguimiento fallecieron 22 pacientes. Las causas fueron, entre otras, suicidio y accidentes. El grupo de referencia estuvo integrado por 2 721 pacientes cuya edad promedio para el comienzo del TEE fue de 33.8 años; el 57.3% eran hombres.
El 44.5% de los pacientes con diagnóstico de síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis presentó luego un TEE. Esta proporción se incrementó a medida que transcurrió el período de seguimiento. En total, un 77.2% experimentó un nuevo episodio psicótico. Los hombres resultaron más susceptibles de padecer un TEE que las mujeres. Además, la menor edad también se relacionó con mayor riesgo. Un 73.9% de los pacientes recibió tratamiento para algún TEE en 3 o más ocasiones.
Como ya se mencionó, los diagnósticos para cada paciente cambiaron a lo largo del período de seguimiento. La condición observada con mayor frecuencia fue la esquizofrenia paranoide, seguida por los trastornos psicóticos agudos y transitorios, los trastornos de la personalidad y la esquizofrenia no especificada. De los 238 pacientes cuyo último diagnóstico correspondió a un TEE, el 58% recibió tratamiento para esquizofrenia paranoide y el 20.2% para esquizofrenia no especificada. En total, el 88.7% de los pacientes recibió, en su último contacto con el sistema de salud mental, tratamiento para alguna forma de esquizofrenia.
En general, el primer episodio de TEE apareció luego de un período considerable de tiempo, desde 1 hasta 3 años desde el comienzo del estudio. En cuanto a la edad de inicio de la esquizofrenia, tanto para los hombres como para las mujeres con antecedente de consumo de cannabis, el comienzo fue más temprano; en cambio, no se detectaron diferencias de edad entre ambos grupos en los pacientes con diagnóstico de trastornos esquizotípico o esquizoafectivo.
En cuanto a los subtipos de esquizofrenia, los hombres que recibieron tratamiento para esquizofrenia paranoide, indiferenciada o inespecífica padecieron el primer episodio de la enfermedad a una edad menor que el grupo de referencia. Respecto de la esquizofrenia simple, no se halló diferencia significativa en la edad. Las mujeres con antecedente de consumo de cannabis y diagnóstico de esquizofrenia paranoide fueron más jóvenes que las pertenecientes al grupo de referencia. En lo que se refiere a la esquizofrenia inespecífica, no se detectó una diferencia significativa.
Discusión
El valor pronóstico de la psicosis inducida por el consumo de cannabis no está establecido con claridad. Si bien hay consenso sobre lo extraño de esta condición, este es el primer trabajo con un diseño adecuado que estima su incidencia. Casi la mitad de los pacientes incluidos en el estudio presentó un TEE subsiguiente. Un número importante de éstos recibió el diagnóstico de esquizofrenia paranoide. El 77.2% de los pacientes presentó un nuevo episodio psicótico durante el estudio. Los resultados más desfavorables se asociaron con menor edad y sexo masculino.
La mayoría de los pacientes fueron tratados en varias ocasiones por presentar TEE, y en aproximadamente la mitad de los casos el primer episodio apareció con un retraso de más de un año. En comparación con los pacientes sin antecedentes de consumo de cannabis, el comienzo de la esquizofrenia fue más temprano; este efecto se observó con mayor claridad en el tipo paranoide de la enfermedad.
En la mayoría de los casos, los síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis fueron seguidos por un TEE u otra enfermedad psiquiátrica grave, lo cual no coincide con hallazgos de numerosos estudios previos, que informaron la remisión total tras la interrupción del consumo. Sin embargo, en ciertos trabajos se informaron resultados desfavorables para los pacientes con trastornos mentales previos. Además, en ningún estudio se realizó un adecuado seguimiento a largo plazo.
Varios trabajos han informado que el cuadro psicótico inducido por el consumo de cannabis se resolvió más rápidamente en estos pacientes que en aquellos sin antecedente de consumo, dato que coincide con los resultados del presente estudio. La falta de seguimiento a largo plazo en los estudios previos y el retraso de la aparición de los cuadros más severos podrían ser las causas de las diferencias entre los resultados.
Existencia de la psicosis inducida por cannabis
En coincidencia con lo observado en el presente trabajo, varios autores aceptan que los síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis pueden constituir un signo de una psicopatología subyacente, y que estos síntomas son, con frecuencia, confundidos con la esquizofrenia. El cuadro particular inducido por el consumo de cannabis aún no está definido con claridad, pero hay consenso sobre la existencia de síntomas psicóticos inducidos por la sustancia y sobre la desaparición rápida y completa de los mismos. Sin embargo, no se había demostrado que los síntomas pudieran constituir la primera manifestación de cuadros psicóticos más graves en pacientes sin antecedentes. Este estudio, por lo tanto, es el primero en demostrar este hecho. Los resultados no desmienten la existencia de un cuadro psicótico relacionado con el consumo de cannabis, sino que demuestran que el cuadro debe ser considerado como un factor de riesgo importante para el desarrollo de un TEE.
No pudo determinarse si la relación entre el consumo de cannabis y la aparición de síntomas psicóticos es causal, dado que no fue posible la recolección de datos de antecedentes hereditarios o del consumo de otras sustancias. No obstante, el consumo de cannabis aceleraría la aparición de la esquizofrenia en los pacientes con síntomas psicóticos inducidos por la sustancia; este dato coincide con los resultados de un estudio reciente, el cual refirió una edad menor de comienzo para la esquizofrenia entre los consumidores de cannabis. Cabe destacar que la incidencia de psicosis inducida por el consumo de cannabis en Dinamarca es de un 2.7 por 100 000 personas por año, de modo que esta condición puede ser considerada rara. Además, allí el cannabis se fuma en lugar del hashish, que es una forma mucho más potente que la marihuana.
Limitaciones del estudio
En cuanto a las limitaciones del estudio, los datos para su realización no fueron reunidos específicamente para ese fin, por lo que no fue posible la validación del diagnóstico de psicosis inducida por el consumo de cannabis. No se pudo determinar si los pacientes completaban los criterios de diagnóstico para un TEE. Tampoco pudo controlarse el consumo de otras sustancias durante el período de seguimiento. Podría suponerse que los diagnósticos establecidos durante el seguimiento fueron simplemente síntomas pertenecientes al cuadro de abuso de sustancias que no se diagnosticaron con anterioridad. Sin embargo, que el 73.9% de los pacientes recibiera diagnóstico de TEE no se corresponde con lo referido anteriormente.
La aparición de esquizofrenia en coincidencia con el consumo de cannabis puede originar la interpretación errónea de que es el causante de los síntomas, dado que es la población más joven la que lo consume. Por último, los pacientes incluidos en este estudio podrían representar sólo los casos más graves de psicosis inducida por el consumo de cannabis; por lo tanto, los resultados no pueden extrapolarse a los pacientes con síntomas psicóticos menos persistentes o que no solicitaron ayuda profesional. Por el contrario, existe el indicio de que cualquier cuadro psicótico posterior al consumo de cannabis puede constituir un riesgo para la aparición de un TEE posterior. La confirmación de este dato puede tener gran importancia para las investigaciones sobre los signos tempranos de la esquizofrenia, por lo cual este tema deberá investigarse en el futuro.
Conclusión
El presente estudio muestra que los síntomas psicóticos inducidos por el consumo de cannabis constituyen un factor de riesgo importante para la aparición posterior de una enfermedad psiquiátrica grave. Este dato no coincide con los aportados por estudios previos. Sin embargo, los profesionales deben tener presente que en los pacientes con un trastorno psicótico inducido por el consumo de cannabis el pronóstico es desfavorable, por lo que debe prestarse atención e intervenir de inmediato en estos casos.
Ref: PSIQ