PEDIATRIA

 

TITULO: Patógenos Causales y Tratamiento de las Infecciones de Piel y Partes Blandas en Niños Internados

AUTOR: Vayalumkal J, Jadavji T

TITULO ORIGINAL: Children Hospitalized with Skin and Soft Tissue Infections: A Guide to Antibacterial Selection and Treatment

CITA: Pediatric Drugs 8(2):99-111, 2006

MICRO: Las infecciones de piel y tejidos blandos constituyen una importante causa de internación en niños. Suelen ser polimicrobianas, por lo que requieren tratamiento con antibióticos de amplio espectro y, en ciertos casos, drenaje quirúrgico.

 

Introducción

Una causa frecuente de internación en la población pediátrica son las infecciones de piel y tejidos blandos (IPTB). Para tratar de identificar los organismos causales y decidir la estrategia terapéutica resultará útil recabar información respecto del inicio de los signos y síntomas, la progresión de la enfermedad, infecciones previas, cualquier asociación con trauma, cirugía reciente, síntomas sistémicos, riesgos ambientales y mordeduras.

En pacientes con lesiones cutáneas necróticas, dolorosas, rápidamente progresivas, con crepitación gaseosa, olor pútrido y signos generales de toxemia deben considerarse las infecciones necrotizantes por Clostridium perfringes u otros Clostridim spp. Esta forma de presentación asociada con eritema intenso puede sugerir la infección por ciertas cepas de estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHA) muy virulentas.

Clasificación

Las infecciones superficiales abarcan la epidermis y la dermis, y las profundas, la hipodermis, las fascias y el tejido muscular. La mayoría de las infecciones superficiales no requieren internación, pero pueden evolucionar a infecciones profundas graves en caso de tratamiento inapropiado.

Las infecciones extrahospitalarias simples suelen ser provocadas por un único patógeno, mientras que las intrahospitalarias por lo general son polimicrobianas y causadas por microorganismos que colonizan el ambiente nosocomial.

Etiología

En los niños, los organismos causales más frecuentes de las IPTB extrahospitalarias suelen ser las bacterias grampositivas, especialmente estafilococos y estreptococos de la flora normal o que colonizan la piel en forma transitoria.

La foliculitis es la inflamación papular o pustular de los folículos pilosos y los forúnculos son abscesos dolorosos originados en estos últimos. Estas infecciones suelen ser causadas por Staphylococcus aureus.

La erisipela, provocada por el EBHA, es una infección cutánea superficial y dolorosa, con gran componente inflamatorio, de bordes bien marcados y que se localiza con mayor frecuencia en las piernas o la cara. Suele asociarse con fiebre, adenopatías y linfangitis. La aparición de dolor intenso y síntomas sistémicos puede sugerir una infección más profunda (hipodermitis) o la presencia del síndrome de shock tóxico con compromiso multiorgánico.

El impétigo es una infección superficial. Las lesiones de impétigo no bulloso, causadas principalmente por S. aureus y EBHA, poseen una base eritematosa con costras melicéricas indoloras; se presentan en la cara y extremidades y pueden diseminarse por autoinoculación. Para su tratamiento pueden utilizarse antibióticos tópicos u orales y no suele requerir internación. El impétigo bulloso, provocado por cepas de S. aureus productoras de toxinas, puede presentarse como una lesión solitaria exudativa o como conjuntos de ampollas. En caso de mostrar áreas extensas de descamación, los niños pueden requerir internación y antibióticos por vía parenteral, pues puede incrementarse el riesgo de sobreinfección.

El síndrome estafilocócico de la piel escaldada, caracterizado por ampollas que se erosionan con facilidad, es mediado por toxinas. En ocasiones, la exfoliación puede afectar toda la superficie del cuerpo. Esta exfoliación aparece en un niño que no presenta compromiso sistémico. Debe diferenciarse de otros trastornos exfoliativos graves como el síndrome de Stevens-Johnson y la necrólisis epidérmica tóxica. El diagnóstico se realiza por la presencia de separación medioepidérmica en la zona granulosa en la biopsia cutánea en el síndrome de la piel escaldada.

La celulitis es una infección de la piel y el tejido subcutáneo caracterizada por eritema, edema, dolor y aumento de temperatura que se esparce con bordes irregulares. En los niños suele afectar los miembros inferiores en forma secundaria a una lesión traumática y puede extenderse en profundidad si no se trata en forma adecuada. Suele ser provocada por EBHA, otros estreptococos o S. aureus.

La celulitis periorbitaria o preseptal es la infección de los tejidos anteriores al tabique orbitario, en tanto que la celulitis orbitaria afecta a los tejidos postseptales y constituye una emergencia clínica y quirúrgica. La primera se presenta con edema periorbitario, eritema, calor y dolor, y la orbitaria se caracteriza por quemosis, limitación y dolor de los movimientos extraoculares, proptosis y reducción de la agudeza visual. Los factores que predisponen a la celulitis periorbitaria incluyen sinusitis e infecciones dentales. Las complicaciones de la celulitis orbitaria comprenden pérdida de visión, absceso retrobulbar o subperióstico, osteomielitis, meningitis y trombosis del seno cavernoso.

Los abscesos del cuero cabelludo en neonatos suelen ser infecciones polimicrobianas secundarias al empleo de electrodos para la evaluación de la frecuencia cardíaca. También se suele observar en ellos abscesos mamarios y onfalitis (infección umbilical). Esta última, de no ser detectada a tiempo, puede progresar a fascitis con compromiso vital. Las principales bacterias involucradas incluyen S. aureus, E. coli y Klebsiella spp.

Las infecciones por mordeduras de animales por lo general son polimicrobianas y pueden requerir internación. Las mordeduras de perros y gatos suelen involucrar microorganismos como S. aureus, Pasteurella multocida, Streptococcus spp y Capnocytophaga canimorsus. Las mordeduras de gatos suelen ser profundas, difíciles de limpiar, por lo que conllevan un elevado riesgo de infección.

La fascitis necrotizante, provocada principalmente por EBHA y con frecuencia polimicrobiana, se caracteriza por la necrosis de tejidos blandos de rápida progresión, y dolor que no guarda proporción con los hallazgos del examen físico. Las características que pueden ser útiles para diferenciarla de la celulitis incluyen la presencia de erupción eritematosa generalizada, apariencia tóxica, fiebre y trombocitopenia. Un factor de riesgo para esta infección es la varicela y esto podría asociarse, aunque aún no ha sido confirmado, con el empleo de antiinflamatorios no esteroides.

La piomiositis se caracteriza por la formación de abscesos en el tejido muscular esquelético provocados por S. aureus, EBHA y, en pacientes inmunocomprometidos, por bacterias gramnegativas.

Las infecciones de las heridas quirúrgicas suelen involucrar la flora normal o colonización por bacterias nosocomiales.

Tratamiento

No existen estudios aleatorizados que definan la duración del tratamiento de las IPTB en los niños, aunque se recomienda, en caso de infecciones superficiales, que se aplique durante 7 a 10 días. Cuando se observa mejoría de la infección, además de ausencia de fiebre durante 48 horas, puede pasarse de la terapia parenteral a la oral.

Las infecciones forunculosas pueden requerir cloxacilina o cefalexina y, en los casos más graves, drenaje quirúrgico y terapia parenteral.

Los pacientes internados con erisipela pueden ser tratados con penicilina G, cefazolina o clindamicina. No se recomienda el uso de macrólidos como la eritromicina para el tratamiento empírico de EBHA por la resistencia creciente.

Los pacientes con impétigo bulloso con compromiso sistémico y lesiones o descamación extensas requieren internación y tratamiento inicial con cloxacilina o cefazolina luego de la toma de muestras del exudado y la base de las lesiones para el cultivo.

La terapia inicial para el síndrome de la piel escaldada debe estar dirigida contra S. aureus. Sin embargo, si el compromiso es extenso, los niños pueden requerir tratamiento similar al de los quemados y profilaxis antibiótica contra S. aureus y patógenos gramnegativos, con cloxacilina más gentamicina o cefotaxima más clindamicina.

La celulitis puede ser tratada con cefazolina o clindamicina durante 7 a 14 días. La celulitis periorbitaria secundaria a sinusitis puede tratarse con amoxicilina/ácido clavulánico o cefuroxima acetil y, si lo es a un trauma, la cefalexina o clindamicina pueden resultar más apropiadas. En caso de celulitis orbitaria puede emplearse cefotaxima o ticarcilina/ácido clavulánico, junto con el drenaje quirúrgico de los senos paranasales o abscesos retrobulbares.

Los abscesos neonatales mamarios y del cuero cabelludo requieren tratamiento con cloxacilina, cefazolina o clindamicina con aminoglucósidos sumado al drenaje. La onfalitis puede ser fatal por lo que debe realizarse un drenaje temprano y tratamiento con cloxacilina más gentamicina o piperacilina/tazobactam.

El tratamiento para niños internados por mordeduras de animales infectadas debería incluir ampicilina/sulbactam, ticarcilina/ácido clavulánico o piperacilina/tazobactam. Debe considerarse además la inmunización contra tétanos y rabia.

La fascitis necrotizante requiere desbridamiento quirúrgico temprano junto con profilaxis antibiótica con bencilpenicilina más clindamicina o piperacilina/tazobactam.

En la piomiositis también es necesario el desbridamiento quirúrgico temprano y tratamiento con cloxacilina o cefazolina y clindamicina, o vancomicina más metronidazol.

En caso de síndrome de shock tóxico asociado con piomiositis o fascitis necrotizante puede ser beneficioso el empleo de inmunoglobulina intravenosa.

Las infecciones de heridas quirúrgicas en niños deben tratarse con piperacilina/tazobactam o cefalosporinas de tercera generación más clindamicina o metronidazol.

En las IPTB en niños es fundamental la realización de cultivo con antibiograma para guiar el tratamiento. Al considerar la terapia antibiótica debe tenerse presente la naturaleza polimicrobiana de estas infecciones en los niños internados.

Resistencia

La resistencia de S. aureus constituye un problema emergente en el manejo de las IPTB en niños. Además de la resistencia a la meticilina también puede presentar resistencia a la vancomicina. Recientes estudios en niños mostraron resultados promisorios con linezolide para tratar los microorganismos resistentes.

Inmunocompromiso

La recurrencia de las IPTB en el mismo niño debe hacer sospechar la presencia de deficiencias inmunológicas congénitas o adquiridas. Las IPTB en estos huéspedes suelen ser polimicrobianas y deben emplearse como tratamiento empírico antibióticos de amplio espectro con actividad antipseudomonas como piperacilina/tazobactam y aminoglucósidos. Estos pacientes presentan riesgo elevado de infecciones por micobacterias y hongos. Por ello es muy importante tratar de obtener muestras para la identificación del patógeno involucrado.

Alergia a la penicilina

Los antibacterianos alternativos para tratar las IPTB en pacientes alérgicos a la penicilina incluyen clindamicina, vancomicina y linezolide.

Conclusión

Las drogas de elección para tratar los niños internados con IPTB extrahospitalarias incluyen beta lactámicos con actividad antiestafilocócica como la cloxacilina y la cefazolina. Las infecciones intrahospitalarias requieren antibióticos de amplio espectro como cefalosporinas de tercera generación (ceftazidima, cefotaxima), piperacilina/tazobactam, aminoglucósidos y clindamicina o metronidazol para el tratamiento de gérmenes anaerobios. En las lesiones profundas es imperativo el drenaje quirúrgico y el desbridamiento de los tejidos necróticos. En pacientes inmunocomprometidos debe considerarse la presencia de patógenos poco comunes. Por último, la creciente resistencia bacteriana hace necesario el empleo de nuevos antibacterianos para tratar las IPTB en niños internados.

 Ref: PEDIAT