PEDIATRIA

 

TITULO : Síndrome Metabólico en Niños y Adolescentes

AUTOR : Bitsori M y Kafatos A

TITULO ORIGINAL: [Dysmetabolic Syndrome in Childhood and Adolescence]

CITA: Acta Pediatrica 94(8):995-1005, Ago 2005

MICRO : Análisis de los mecanismos y la historia natural del síndrome metabólico, su prevalencia en poblaciones pediátricas, la evaluación poblacional y a nivel individual y los enfoques terapéuticos.

 

 

Introducción

El síndrome metabólico (SM), que consiste en dislipidemia, hipertensión, hiperinsulinemia y obesidad central, es un factor de riesgo reconocido para enfermedad cardiovascular (ECV) en adultos. Los pediatras prestan escasa atención al riesgo de aterosclerosis, dado que la ECV sintomática es extremadamente rara en la infancia. Algunos informes recientes acerca del incremento de la diabetes mellitus tipo 2 en niños obesos y la correlación entre los niveles de presión arterial y el perfil lipídico con la extensión de la aterosclerosis coronaria y aórtica en autopsias realizadas en la infancia cambiaron la percepción de que las complicaciones de la obesidad sólo se producen si hay persistencia en la vida adulta. Si bien la sumatoria de factores de riesgo cardiovascular en la niñez está bien reconocida y se estableció su asociación con obesidad y resistencia a la insulina, la aparición de SM completo en edades tempranas de la vida sólo se investigó recientemente. En esta reseña se analizaron los mecanismos y la historia natural del SM, su prevalencia en poblaciones pediátricas, la evaluación poblacional y a nivel individual y los enfoques terapéuticos.

Definición de SM

Existen discusiones acerca de los componentes que constituyen el SM. La mayoría de los estudios realizados en niños y en adultos que utilizaron una definición a priori de este síndrome incluyeron al menos una medición referente al metabolismo de la glucosa o de la resistencia a la insulina, de presión arterial y del perfil lipídico sérico y, por lo general, la presencia de obesidad generalizada o adiposidad central. La alteración en el metabolismo de la glucosa se expresó como niveles de glucemia elevados en ayunas o alteraciones en la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Debido a que la resistencia a la insulina precede las alteraciones en el metabolismo de la glucosa, la mayoría de los estudios efectuados en niños se centraron en la medición de la resistencia a la insulina. El índice de masa corporal (IMC) se considera una buena medida del porcentaje de grasa corporal en los adultos; sin embargo, el empleo del IMC en niños y adolescentes tiene ciertas limitaciones, dado que la distribución de la grasa corporal se relaciona con la raza, la edad, el sexo y la madurez sexual a edades tempranas. Además, los límites superiores del IMC que definen normalidad presentan variación considerable entre las diferentes poblaciones pediátricas. En general, la obesidad central se estima mediante la relación cintura/cadera o la circunferencia de la cintura (CC). En los adultos, la relación cintura/cadera es un indicador confiable de adiposidad central y se correlaciona en forma significativa con el tejido adiposo visceral. En los niños, la CC parece ser una mejor medición de la adiposidad central y un mayor factor predictivo de los factores de riesgo cardiovascular, entre las distintas medidas antropométricas. Otros componentes del síndrome que se incluyeron esporádicamente comprendieron la determinación del ácido úrico y de los ácidos grasos libres como indicadores de resistencia a la insulina, del inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1) como indicador de tendencia a la trombosis y de la alanina aminotransferasa como pesquisa de la acumulación hepática de grasa. Recientemente se halló que la leptina cumple un papel clave en la aparición de resistencia a la insulina en los niños. El SM en los adultos predice tanto la aparición de diabetes tipo 2 como de enfermedad arterial coronaria temprana. De acuerdo con los criterios del National Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP III) de los EE.UU., los individuos que cumplen al menos 3 de los siguientes criterios presentan diagnóstico de SM: hipertensión arterial (> 130/85 mm Hg), nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) < 40 mm Hg, hipertrigliceridemia (> 150 mg/dl), glucemia en ayunas > 110 mg/dl y obesidad abdominal (CC > 102 en los hombres y > 88 en las mujeres). No existe una definición formal de criterios para el SM en los niños. En un estudio sobre prevalencia de SM en niños y adolescentes, los criterios existentes para los adultos se modificaron a los valores más representativos de los datos de referencia de la población pediátrica. Estos criterios modificados abarcan la concentración de triglicéridos > 110 mg/dl, HDLc < 40 mg/dl, CC > percentilo 90, glucemia en ayunas > 110 mg/dl y presión arterial > percentilo 90.

Prevalencia del SM en niños y adolescentes

El SM afecta al 22% de la población adulta estadounidense, al 7% de los hombres y al 6% de las mujeres entre los 20 a 29 años. En adultos se restringe principalmente a la población con sobrepeso y representa al subgrupo de obesos que indican un nivel de riesgo de ECV que excede al de la obesidad per se sola. También se documentaron diferencias en cuanto al sexo y a la raza. Los afroamericanos y los hispanos presentaron mayor resistencia a la insulina comparados con los blancos no hispanos y estos últimos mostraron mayores niveles de insulina en ayunas respecto de las mujeres. En un estudio reciente a gran escala realizado en los EE.UU. se documentó que el 4% de los adolescentes entre 12 y 19 años y el 30% de aquellos con sobrepeso cumplieron los criterios de SM. Algunas tasas similares se comunicaron en niños de menor edad. Las tasas de SM fueron equivalentes entre los diferentes estadios de pubertad de Tanner; mientras que algunos estudios encontraron diferencias en cuanto al sexo (mayor frecuencia en varones). El SM fue más habitual en mexicoamericanos y adolescentes blancos comparados con negros (5.5%, 4.8% y 2%, respectivamente). La menor prevalencia de SM en la población negra de menor edad se atribuyó a diferencias en la distribución de la grasa corporal. El perfil más diabetogénico, con menor sensibilidad a la insulina, de los adolescentes negros sólo puede explicarse por diferencias genéticas raciales. La obesidad central y la hiperinsulinemia fueron altamente prevalentes entre los indios Pima, aunque este grupo étnico muestra una menor incidencia de ECV. Debido a que el SM se encuentra estrechamente relacionado con la obesidad, se espera que las tasas actuales de prevalencia se incrementen en relación con el aumento epidémico de las tasas de obesidad.

Etiología del SM

Diversas hipótesis se postularon en referencia a la etiología del SM. El origen genético es avalado tanto por estudios epidemiológicos genéticos como por ensayos con genes candidatos específicos. Algunos estudios clínicos relacionaron al SM con patrones anormales de crecimiento fetal y neonatal; mientras que su base molecular se investigó en ensayos sobre las propiedades del tejido adiposo. La teoría de la inflamación de bajo grado brinda un aspecto explicativo interesante de todas las alteraciones metabólicas encontradas en los pacientes con las características clínicas de SM.

La epidemiología genética de este síndrome indica que tanto la obesidad como la resistencia a la insulina se encuentran determinadas genéticamente. Algunos estudios de ligamiento genético demostraron un sitio genético (locus) de susceptibilidad en el cromosoma 1q21-q25, involucrado en la patogénesis de múltiples alteraciones metabólicas que constituyen el SM.

Respecto del origen fetal, el peso de nacimiento se relacionó con una mayor prevalencia de SM en la adultez. Se considera que el retardo de crecimiento intrauterino es consecuencia de un estado, genéticamente determinado, de resistencia a la insulina. El origen fetal del SM fue cuestionado, dado que estudios subsecuentes indicaron que el crecimiento posnatal acelerado más que el peso de nacimiento probablemente tenga un efecto desfavorable a largo plazo.

Los ensayos moleculares del tejido adiposo revelaron que diversas sustancias bioactivas pueden cumplir un papel en la patogénesis del SM. La contribución del PAI-1 en la aparición de ECV se encuentra bien establecida. La adiponectina se conoce por sus actividades antidiabéticas y antiaterogénicas y la hipoadiponectinemia se asoció con SM. Otra citoquina denominada resistina, que también la secreta el tejido adiposo, se relacionó con resistencia a la insulina en ratones y existiría un vínculo entre obesidad central y resistencia a la insulina. Se postuló que el tejido adiposo abdominal secreta más resistina y los individuos con obesidad central muestran más predisposición a resistencia a la insulina, aunque los efectos biológicos de la resistina en los seres humanos no se estudiaron en forma completa.

Los estudios en adultos indicaron que los niveles de marcadores inflamatorios tales como la proteína C reactiva y la interleuquina 6 se correlacionaron en forma significativa con el perfil lipídico y la presión arterial. En niños con IMC superiores al percentilo 85 se encontraron concentraciones plasmáticas elevadas de proteína C reactiva, lo cual aporta pruebas a la hipótesis de la inflamación de bajo grado como agente causal en edades tempranas. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga cuentan con propiedades antiinflamatorias, principalmente debido a la supresión de la producción de citoquinas proinflamatorias. Las bajas concentraciones plasmáticas de estos ácidos en poblaciones con alta prevalencia de SM y el papel protector de las dietas ricas en ácidos grasos omega 3 para la ECV en ciertos grupos étnicos brindan pruebas que avalan la teoría de la inflamación de bajo grado. El efecto beneficioso de la aspirina sobre la reducción de la mortalidad en general puede estar mediado más por sus propiedades antiinflamatorias que antiplaquetarias.

Mecanismos de la enfermedad

A pesar de las investigaciones, existe discusión acerca de si la resistencia a la insulina precede o es consecuencia de la obesidad. Se propusieron diversos mecanismos para explicar la causalidad. La grasa intraabominal refleja la acumulación de grasa visceral, que se considera metabólicamente única, dado que es más sensible al estímulo lipolítico que la grasa subcutánea. La acumulación de grasa visceral varía enormemente a lo largo de la infancia y se encuentra relacionada en forma significativa con la edad, el estadio puberal, el sexo y la raza. Se observó una correlación positiva entre la grasa intraabdominal y la resistencia a la insulina en adolescentes obesos pero no en aquellos sin esta condición. En la actualidad, se postula que el vínculo entre la resistencia a la insulina, la obesidad central y la dislipidemia se debe a las propiedades endocrinas del tejido adiposo, que sería un sistema de hormonas activas involucrado en el control metabólico. El papel predictivo de la obesidad y la adiposidad central en la aparición de hipertensión se encuentra establecido; sin embargo, aún se cuestiona el papel causal de la insulina en la hipertensión. Los posibles mecanismos responsables comprenden la actividad nerviosa simpática, el transporte catiónico alterado, el aumento en la reabsorción de sodio, la disminución del flujo sanguíneo periférico y la proliferación de las células del músculo liso.

El SM desde la infancia a la adultez

La probabilidad de que la obesidad infantil persista en la adultez se estima en aproximadamente 20% a los 4 años a cerca del 80% en la adolescencia. Además, los factores de riesgo cardiovascular individual y el conjunto de factores de riesgo que constituyen el SM persisten a lo largo del tiempo, desde la infancia a la adultez. La persistencia en la vida adulta de estos factores de riesgo se correlacionó en forma positiva con la adiposidad infantil. La obesidad en la infancia fue el factor predictivo más importante de SM en la vida adulta.

Evaluación

La valoración de rutina del crecimiento es esencial durante toda la infancia. Un patrón anormal de crecimiento puede ser el signo más precoz de aparición de SM y debe prestarse atención especial a los niños con antecedentes de prematurez o bajo peso para la edad gestacional. La aceleración del crecimiento durante los primeros meses de vida manifestada por el cruce de percentilos puede tener un efecto desfavorable a largo plazo. El rebote adiposo precoz (antes de los 4 años) se asoció con mayor riesgo de obesidad en la adultez. La adolescencia es otro período importante en la aparición de obesidad y sus complicaciones, y la tendencia normal de resistencia a la insulina durante la pubertad puede actuar como un cofactor adicional. Los factores de riesgo adicionales comprenden la obesidad de los padres, los antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 o de ECV precoz y la predisposición racial. Recientemente se propusieron puntos de corte del IMC entre los 2 y 18 años, basados en datos internacionales y relacionados con los puntos de corte ampliamente aceptados en los adultos de 25 y 30 kg/m2 para definir sobrepeso y obesidad, respectivamente. Además del IMC, las mediciones más detalladas del tamaño corporal que comprenden la CC y los pliegues cutáneos son necesarias para estimar la distribución de grasa corporal en niños obesos y adolescentes. Debe registrarse el estadio puberal, la presión arterial y las condiciones asociadas con resistencia a la insulina, como acantosis nigricans o el síndrome de ovarios poliquísticos. Las investigaciones de laboratorio deben incluir los niveles de glucemia en ayunas, de insulina y de lípidos. Las evaluaciones más detalladas, como la prueba de tolerancia oral a la glucosa, se indican cuando se detectan alteraciones. Los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1C) fueron significativamente mayores en niños y adolescentes con sobrepeso, antecedentes paternos de diabetes o hiperglucemia en ayunas. La medición de la HbA1C puede cumplir un papel importante en el diagnóstico temprano de resistencia a la insulina.

Prevención y tratamiento

Desde el punto de vista clínico, el criterio principal debe ser la prevención de la obesidad en la infancia y la promoción de la lactancia materna, el primer paso para la prevención efectiva. Se observó que la extensión y la duración del amamantamiento se asociaron de manera inversa con el riesgo de obesidad en la infancia. Los patrones de alimentación y de actividad física de los niños, junto con los posibles factores predisponentes, deben analizarse con los padres. Los pediatras pueden constituirse en promotores efectivos de conductas alimentarias saludables tanto a nivel familiar como comunitario. El refuerzo de actitudes tales como la disminución de las horas frente al televisor y otras actividades sedentarias tuvo mejores resultados que la promoción de mayor actividad en niños con incremento en el IMC.

Una vez que se detectó obesidad en niños o adolescentes, los esfuerzos clínicos deben dirigirse al tratamiento. Las estrategias terapéuticas actuales se basan principalmente en modificaciones conductuales mediante la dieta y el ejercicio y sólo excepcionalmente en el uso de agentes farmacológicos. En adultos, grandes estudios de cohorte brindaron pruebas acerca de que la modificación del estilo de vida por medio de la dieta y el ejercicio puede demorar o aun evitar la aparición de diabetes mellitus tipo 2 y reducir el riesgo cardiovascular global. En los niños existen pocos datos disponibles a largo plazo, debido a que el problema de la resistencia a la insulina y sus complicaciones sólo se reconocieron recientemente. Las estrategias alimentarias para el control del peso en niños deben basarse en la distribución recomendada de carbohidratos, proteínas y grasas y elaborarse de manera cuidadosa para asegurar una adecuada ingesta calórica para el crecimiento normal. La pérdida de peso puede comprometer el crecimiento, de modo que el objetivo debe consistir en la reducción de la tasa de incremento del peso. En los niños, la actividad física es importante para el crecimiento normal, el desarrollo de capacidades funcionales y el bienestar general. Además, es beneficiosa para el control del peso y la reducción del riesgo cardiovascular. La combinación de dieta más ejercicio es el enfoque que brinda los mejores resultados, pero en general no se sostienen en el largo plazo. Los programas de intervención escolares proveyeron resultados alentadores. El perfil de seguridad de los fármacos, como los agentes noradrenérgicos, serotoninérgicos e inhibidores de la absorción de las grasas no se determinó en los niños. La metformina probó ser clínicamente efectiva en el incremento en la sensibilidad a la insulina en adolescentes obesos con hiperinsulinemia pero sin diabetes. Las tiazolidinedionas, que incrementan los niveles plasmáticos de adiponectina y se utilizan exitosamente en adultos para el tratamiento de la resistencia a la insulina, no se probaron en los niños. En los pacientes pediátricos con malos resultados con la dieta y las modificaciones conductuales, los tratamientos farmacológicos pueden ser útiles. Sin embargo, es necesaria la realización de más ensayos controlados en este grupo de edad para clarificar los beneficios de la utilización de agentes farmacológicos.

Conclusión

Según los autores, existen pruebas crecientes de que el SM tiene su origen en la infancia. En vista de la epidemia de obesidad en niños y adolescentes, el principal desafío para los pediatras consiste en la elaboración de estrategias de pesquisa y preventivas efectivas.

 

Ref: PEDIAT, CARDIO