PEDIATRIA

 

TITULO : Atención Inmediata del Neonato Prematuro

AUTOR : Fowlie PW y McGuire W

TITULO ORIGINAL: [Immediate Care of the Preterm Infant]

CITA : BMJ 329(7470):845-848, Oct 2004

MICRO : En esta reseña los autores describen las habilidades y el equipo necesario para la atención y posible reanimación de los recién nacidos prematuros.

 

Introducción

La preparación apropiada para el parto y la atención inmediata de los recién nacidos prematuros son esenciales cuando el tiempo lo permite ya que pueden tener repercusiones sobre el desenlace clínico del neonato. En esta reseña los autores describen las habilidades y el equipo necesario para la atención y posible reanimación de estos bebés vulnerables. También se analizan el apoyo y asesoramiento para padres y familias.

Preparación para el parto de un recién nacido prematuro

Cuando el parto de un recién nacido prematuro puede ser previsto, el personal de planta de neonatología tiene oportunidad de analizar con antelación la atención intraparto y posparto con los padres, colegas obstetras y parteras. Aun en los casos en que no sea posible esta evaluación detallada pueden obtenerse datos importantes de la historia clínica a fin de poder anticiparse a los problemas y prepararse apropiadamente para la llegada del neonato prematuro. Los datos importantes de la historia clínica comprenden: medicación materna y antecedentes obstétricos, edad gestacional estimada, embarazo único o múltiple, evaluaciones del crecimiento y de la salud fetales, detalles de anomalías congénitas sospechadas, riesgo de infección maternofetal y corioamnionitis, trabajo de parto, resultados del monitoreo intraparto, intervenciones prenatales, drogas tocolíticas, esteroides, antibióticos, uso de opiáceos y drogas anestésicas.

El nivel de reanimación requerido está inversamente relacionado con la edad gestacional. Usualmente, el enfoque requerido para la reanimación de los recién nacidos de más de 32 semanas de edad gestacional es el mismo que para los bebés nacidos a término. La mayoría sólo necesitan medidas básicas tales como secado y estimulación. Los neonatos con menos de 32 semanas de edad gestacional (o peso de nacimiento menor de 1 500 g) requieren un sostén más activo; para aquellos de menos de 28 semanas de edad gestacional, este sostén probablemente incluya intubación endotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica. Idealmente, dos miembros del personal de planta con experiencia en la atención temprana de los recién nacidos prematuros deberían estar presentes en el momento del parto. Asimismo, un pediatra neonatólogo con gran experiencia en la atención de lactantes prematuros debería estar presente en el parto de neonatos de menos de 28 semanas de edad gestacional.

Antes del parto, el personal debería controlar el equipo necesario para la reanimación (reloj con segundero, toallas calientes y fuente de calor, fuente de luz, dispositivos para la aspiración, máscaras faciales de diversos tamaños, bolsa inflable con válvula de escape, fuente de oxígeno con dispositivo para limitar la presión, laringoscopio con ramas neonatales, tubos endotraqueales de tamaños 2.5, 3.0 y 3.5, agujas y jeringas, catéteres umbilicales).

Evaluación y reanimación

Los lactantes prematuros se enfrían rápidamente debido a que su área de superficie corporal es relativamente más grande. La hipotermia resultante reduce la producción de surfactante, puede empeorar la hipoglucemia y la acidemia y se asocia con mayor mortalidad. Los recién nacidos prematuros deben ser recibidos en toallas calientes, secados y transferidos a una plataforma o carro de reanimación neonatal con calor radiante. En forma alternativa, los neonatos pueden cubrirse de inmediato, en forma oclusiva con polietileno, lo cual puede ser al menos tan efectivo como la medida anterior en la disminución de la pérdida por evaporación del calor, especialmente en los extremadamente prematuros. El objetivo de la reanimación es asegurar la permeabilidad de la vía aérea y apoyar la ventilación y circulación. Puede evaluarse el tono, color, esfuerzo respiratorio y frecuencia cardíaca para determinar la respuesta del niño a las intervenciones.

Vía aérea

Para obtener una vía aérea permeable, la cabeza del lactante debe mantenerse en una posición neutral y debe sostenerse el mentón mientras se aplica una leve tracción hacia adelante de la mandíbula (tracción mandibular). Puede efectuarse la aspiración cuidadosa bajo visión directa para eliminar secreciones que obstruyan la vía aérea.

Ventilación

El fracaso para establecer una respiración regular en el primer minuto después del nacimiento es una indicación para la ventilación asistida. El objetivo es insuflar los pulmones llenos de líquidos y poco distensibles del recién nacido a fin de obtener alvéolos para el intercambio de gases. Luego de 5 insuflaciones iniciales de 2 a 3 segundos de duración es apropiado continuar con la ventilación a un ritmo de 40 respiraciones por minuto con presiones de 20 a 25 cm de agua, mientras se controla la aparición de respiración espontánea cada 30 segundos. Ocasionalmente, pueden necesitarse mayores presiones de insuflación, de hasta 30 cm de agua. El beneficio de la utilización de presión positiva al final de la espiración como parte de la reanimación aguda aún no se ha establecido. Comúnmente se emplea oxígeno al 100%, pero no existen pruebas de que con esto se logren mejores resultados que con menores concentraciones de oxígeno. Las insuflaciones y la ventilación subsiguiente, si no se produce respiración espontánea, pueden administrarse mediante una máscara facial unida a un sistema de piezas en Y con una válvula de escape o una bolsa con máscara y válvula. Debe disponerse de máscaras de diversos tamaños a fin de cubrir la nariz y boca del lactante (pero no el borde orbitario). Todo el personal encargado de la atención de recién nacidos en todos los centros debe estar entrenado para administrar en forma efectiva la ventilación con máscara.

Es raro que los bebés de más de 32 semanas de edad gestacional no respondan adecuadamente a la ventilación por máscara en los primeros 2 a 3 minutos. La falta de respuesta es indicación de intubación endotraqueal. En cambio, los neonatos de menos de 32 semanas de gestación tienen riesgo mayor de déficit de surfactante y de aparición de síndrome de distrés respiratorio. Además, presentan menor desarrollo de los músculos respiratorios en comparación con los recién nacidos de término y tienen menor capacidad para lidiar con el aumento del trabajo respiratorio asociado con pulmones menos distensibles. Para los lactantes entre 28 y 32 semanas de edad gestacional que no lograron la respiración espontánea adecuada en 30 a 60 segundos existen otras opciones para mantener la respiración, como asistencia ventilatoria con presión positiva continua en la vía aérea mediante cánulas nasales o máscaras faciales, intubación y suministro de ventilación mediante presión positiva intermitente y administración de surfactante en forma preventiva. No todos los neonatos de menos de 28 semanas de gestación requieren intubación al momento del nacimiento. Sin embargo, a menos que el niño esté rosado y activo, debe considerarse la intubación endotraqueal al nacimiento. En estos lactantes hay pruebas de que la administración profiláctica de surfactante es más efectiva que el tratamiento de rescate demorado en la reducción de la incidencia de lesión pulmonar aguda y de la mortalidad. Para los bebés nacidos fuera de la sala de partos los esfuerzos para la reanimación deben concentrarse en mantener al niño caliente, la vía aérea permeable, administrar oxígeno y aplicar ventilación por máscara facial.

Circulación

Están indicadas las compresiones torácicas si, a pesar de la adecuada ventilación artificial, la frecuencia cardíaca del lactante permanece por debajo de 60 latidos por minuto y no hay mejoría en la respuesta al apoyo ventilatorio. Deben aplicarse alrededor de 90 compresiones por minuto con reinsuflación pulmonar cada tres compresiones torácicas.

Drogas

Si no se produce mejoría en la condición clínica luego de la adecuada ventilación y compresión torácica, ciertas drogas pueden ser útiles en la reanimación inmediata de los recién nacidos prematuros. La bradicardia persistente puede responder a la adrenalina y el bicarbonato de sodio endovenoso puede utilizarse para corregir la acidosis. La dextrosa puede ser útil durante la reanimación prolongada para corregir la hipoglucemia. El uso de líquidos endovenosos (solución salina, plasma y sangre) para la expansión del volumen debe limitarse a los neonatos con depleción conocida de volumen como ocurre en la hemorragia preparto. La mejor vía de administración de todas las drogas es el catéter venoso umbilical. La adrenalina puede suministrarse por vía endotraqueal, aunque su eficacia por esta vía es desconocida. Lamentablemente, los niños que no responden a la reanimación básica apropiada y requieren drogas tienen en general mal pronóstico.

Cese de los esfuerzos de reanimación

Si la frecuencia cardíaca no mejora luego de 15 a 20 minutos de reanimación adecuada, es apropiado el cese de la reanimación y proveer cuidados paliativos. La decisión para parar la intervención activa debe tomarse por personal experimentado y con el acuerdo de los padres.

Lactantes nacidos en el límite de la viabilidad

Si bien las intervenciones terapéuticas como el uso de esteroides profilácticos prenatales y de surfactantes exógenos mejoró ciertos resultados en los recién nacidos extremadamente prematuros, datos recientes indicaron que el pronóstico global de los neonatos nacidos con menos de 26 semanas de edad gestacional todavía es malo. Cuando se prevé un parto de menos de 26 semanas de gestación, el pediatra neonatólogo con más experiencia debe aconsejar a los padres e informar sobre los posibles resultados tanto para la madre como para el bebé, como probabilidades de supervivencia y riesgo de discapacidad a largo plazo. Si es posible, debe permitirse a los padres reflexionar sobre las consecuencias de esta información antes de decidir el modo de atención de estos recién nacidos. Algunos padres y médicos pueden sentir que las intervenciones perinatales agresivas no son lo mejor para el niño y la familia. Debe asegurarse a los padres que cualquier decisión sobre inicio o suspensión de la reanimación será revisada en cualquier momento, de acuerdo con las circunstancias clínicas. Debe brindarse apoyo a los padres y alentarlos a buscar consejo y ayuda en otras personas, como miembros del grupo familiar o de su credo. Los niños que no fueron reanimados en forma activa o en los cuales se suspendieron las maniobras de reanimación deben recibir cuidados paliativos.

Cuidados paliativos de los neonatos

Si la reanimación no fue exitosa o se decidió no efectuar maniobras de reanimación, deben brindarse cuidados paliativos al niño y a su familia. Los padres pueden pasar el tiempo con su bebé y deben ser alertados de que su hijo puede mostrar signos de vida, como jadeos ocasionales. El neonato debe estar en un ambiente cálido y debe aliviarse el dolor. Es esencial la privacidad y el apoyo para los padres y familia con el seguimiento subsecuente. La importancia potencial para el examen post mortem debe discutirse en el momento oportuno.

Auditoría

Todas las historias clínicas de los nacimientos de niños extremadamente prematuros deben revisarse por el servicio de neonatología como parte del entrenamiento y la buena práctica profesional. Las reuniones de servicio constituyen el ámbito adecuado para examinar los casos clínicos. Debe ponerse especial cuidado en los aspectos de la atención que demostraron afectar los resultados.

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