PEDIATRIA

 

TITULO : Obesidad y Síndrome Metabólico en Niños y Adolescentes

AUTOR : Weiss R, Dziura J, Burgert TS y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Obesity and the Metabolic Syndrome in Children and Adolescents]

CITA : New England Journal of Medicine 350(23):2362-2374, Mar 2004

MICRO : La prevalencia de síndrome metabólico es alta entre niños y adolescentes obesos y se incrementa cuanto más grave es la obesidad. Los marcadores de riesgo cardiovascular están presentes desde edades tempranas.

 

Introducción

En 1988 se describió el "síndrome metabólico" como la relación entre la resistencia a la insulina e hipertensión arterial, dislipemia, diabetes tipo 2 y otras anormalidades metabólicas asociadas con incremento del riesgo cardiovascular en personas adultas. Estudios recientes han sugerido que el síndrome metabólico puede originarse en el útero.

La obesidad es la causa más común de resistencia a la insulina en niños; se asocia con dislipemia y con diabetes tipo 2 y con complicaciones vasculares a largo plazo. En una muestra de adolescentes de los Estados Unidos evaluados en el tercer National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) realizado entre 1988 y 1994, la prevalencia de síndrome metabólico fue de 6.8% en adolescentes con sobrepeso y de 28.7% en adolescentes obesos. Sin embargo, es posible que estas cifras subestimen el problema, ya que la magnitud y la prevalencia de la obesidad han aumentado en los últimos años.

En este trabajo, los autores estudian el efecto de distintos niveles de obesidad en niños sobre la prevalencia de síndrome metabólico y su relación con la resistencia a la insulina. Debido a que la elevación en el nivel de proteína C-reactiva (PCR) y de interleuquina (IL) 6, así como el descenso en la concentración de adiponectina son factores independientes de riesgo de arteriosclerosis en adultos, se analiza la influencia de estos posibles indicadores de riesgo en la aparición futura de enfermedad cardiovascular.

Métodos

Se estudiaron 439 niños y adolescentes de 4 a 20 años con índice de masa corporal (IMC) superior al percentilo 97 correspondiente a edad y sexo. Se excluyeron pacientes con diabetes o medicados con fármacos que alteran la presión arterial, la glucemia o los lípidos en sangre. El 40.8% era de raza blanca; el 30.8% de raza negra; el 27.3% era hispanoamericano; el resto pertenecía a otros grupos étnicos. Se incluyeron como grupos de comparación 20 hermanos no obesos (IMC por debajo del percentilo 85) y 31 hermanos con sobrepeso (IMC entre los percentilos 85 y 97). Los sujetos consumieron una dieta con al menos 250 g de hidratos de carbono por día durante 3 días antes del estudio y fueron evaluados con 12 horas de ayuno. Se tomaron muestras de sangre para las determinaciones bioquímicas que incluyeron determinación de glucosa, insulina, perfil de lípidos, PCR, adiponectina e IL-6. Se realizó prueba de tolerancia oral a la glucosa, se registró la presión arterial y se efectuó examen físico que incluyó la determinación del estadio de pubertad según los criterios de Tanner.

Se emplearon criterios modificados del National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel y de la Organización Mundial de la Salud en la definición del síndrome metabólico. Dado que las proporciones corporales normalmente cambian durante la pubertad y pueden variar entre personas de diversos grupos étnicos, las diferencias en la relación entre cintura y cadera pueden ser difíciles de interpretar en los niños. Por este motivo, la obesidad se definió en función de un umbral con un puntaje z de IMC de 2 o más ajustado según edad y sexo. Así, la obesidad pudo ser moderada (puntaje z de 2 a 2.5) o grave (puntaje z de más de 2.5). La hipertensión sistólica o diastólica se estableció en presencia de cifras tensionales que superaron los valores del percentilo 95 para edad y sexo.

Las alteraciones en la concentración de triglicéridos y de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) se corrigieron según edad, sexo y raza. Se consideró intolerancia a la glucosa en presencia de una glucemia superior a los 140 mg/dl pero inferior a los 200 mg/dl a las dos horas de la sobrecarga. Al igual que en adultos, se diagnosticó síndrome metabólico en presencia de tres o más de los siguientes criterios para edad y sexo: IMC por encima del percentilo 97 (puntaje z de 2 o más); triglicéridos superiores al percentilo 95; HDLc por debajo del percentilo 5; presión arterial sistólica o diastólica por encima del percentilo 95 e intolerancia a la glucosa. La magnitud de la resistencia a la insulina se determinó con el modelo de homeostasis con valores de 0 a 15 (valores más altos, mayor resistencia).

Resultados

Los valores de glucosa, insulina, resistencia a la insulina, triglicéridos, PCR, IL-6, presión arterial sistólica y la prevalencia de intolerancia a la glucosa se incrementaron significativamente con el aumento de la obesidad, mientras que la concentración de HDLc y de adiponectina mostró una relación inversa. Los sujetos negros con obesidad marcada o moderada presentaron menor concentración de triglicéridos y mayor nivel de HDLc que los participantes blancos e hispanos. El porcentaje de individuos con intolerancia a la glucosa aumentó en forma directa con la gravedad de la obesidad en todos los pacientes de todas las razas aun después del ajuste según sexo, estado puberal y raza. La magnitud de la obesidad y la prevalencia de síndrome metabólico se asociaron fuertemente luego de considerar grupo étnico y sexo.

La prevalencia global de síndrome metabólico fue de 38.7% en pacientes con obesidad moderada y de 49.7% en aquellos con obesidad grave. Ningún participante sin sobrepeso o sin obesidad reunió los criterios de síndrome metabólico. La prevalencia de síndrome metabólico en sujetos negros con obesidad grave fue del 39%, pero cuando los datos se analizaron según los criterios del NCEP (que no son específicos para ninguna raza o grupo étnico) la prevalencia de síndrome metabólico entre gravemente obesos fue sólo del 27%.

Tres factores fueron suficientes para explicar las correlaciones entre las variables: obesidad y metabolismo de la glucosa, magnitud de la dislipemia y presión arterial. Los tres elementos explicaron el 58% de la variabilidad total (el primer factor contribuyó con el 27%, el segundo con el 17% y el tercero con el 14%). El primer factor -obesidad y metabolismo de la glucosa-reflejó una fuerte correlación con el IMC, la resistencia a la insulina y la glucemia en ayunas y a las dos horas de la prueba de tolerancia. El segundo factor -la dislipemia- reflejó una relación positiva entre la resistencia a la insulina y el nivel de triglicéridos y una correlación negativa entre la resistencia a la hormona y la concentración de HDLc. El tercer factor -la presión arterial- mostró asociación positiva con la presión arterial sistólica y diastólica.

Para evaluar el efecto de la resistencia a la insulina sobre la prevalencia del síndrome metabólico, los participantes fueron clasificados en tres grupos según la magnitud de la resistencia hormonal, con los percentilos 33 y 66 como puntos de corte. La prevalencia del síndrome metabólico aumentó sustancialmente cuanto mayor la resistencia a la insulina después del control según grupo étnico y magnitud de la obesidad. La prevalencia fue inferior en negros respecto de blancos, pero no en comparación con hispanos, y más alta en pacientes con obesidad grave respecto de aquellos con obesidad moderada.

El incremento de la resistencia a la insulina según el modelo de la homeostasis se relacionó significativamente con el riesgo de síndrome metabólico (odds ratio [OR] de 1.12 por cada elevación en una unidad). Cada media unidad de aumento en el puntaje z del IMC se asoció con incremento sustancial del riesgo de síndrome metabólico (OR de 1.55). Los sujetos de raza blanca presentaron mayor riesgo de síndrome metabólico que los de raza negra; en cambio, no hubo diferencias en el riesgo de individuos hispanos respecto de sujetos negros. Las niñas presentaron menos riesgo que los varones (OR de 0.59).

Los niveles de PCR se asociaron considerablemente con la gravedad de la obesidad, pero no con el grado de resistencia a la insulina. La concentración de adiponectina, en cambio, descendió con el aumento de la obesidad. Cuando los participantes fueron estratificados en función de la obesidad y la categoría de resistencia a la insulina, los niveles de adiponectina se asociaron sustancialmente con la categoría de obesidad y con la resistencia a la insulina. La adiponectina fue más baja en los individuos con la mayor resistencia a la insulina. Se registró una interacción entre la obesidad y la resistencia a la insulina, pero no fue estadísticamente significativa. Luego de la estratificación según el grupo por obesidad, el efecto de la categoría por resistencia a la insulina se manifestó en el grupo de obesidad moderada; los sujetos con mayor resistencia a la insulina tuvieron menor nivel de adiponectina respecto de aquellos en la categoría intermedia y baja. En cambio, la adiponectina en los sujetos con obesidad grave no varió en forma sustancial en términos de resistencia a la insulina. La adiponectina se correlacionó en forma negativa con los niveles de PCR. La IL-6 se elevó en forma significativa en relación con la obesidad y con la PCR, pero no con la resistencia a la insulina.

Un subgrupo de 77 participantes fue sometido a una segunda evaluación luego de 21.5 meses en promedio. El síndrome metabólico apareció en 16 de 43 pacientes que no reunían los criterios de la patología en la primera evaluación. En 8 enfermos, todos con intolerancia a la glucosa en el primer estudio, se encontró diabetes tipo 2 durante el seguimiento.

Discusión

Los hallazgos del estudio sugieren que el síndrome metabólico es más común en niños y adolescentes respecto de lo que antes se consideraba; además, su prevalencia se eleva en forma directa con la gravedad de la obesidad. Además, cada elemento del síndrome empeora cuanto más grave es la obesidad; esta asociación es independiente de la edad, sexo y estado puberal. Al igual que en adultos obesos, la resistencia a la insulina en niños y adolescentes con obesidad se asocia fuertemente con factores metabólicos específicos adversos. Los niveles de PCR y de IL-6, marcadores de inflamación y factores predictivos de riesgo cardiovascular se elevan en pacientes con obesidad, mientras que la adiponectina, un indicador de sensibilidad a la insulina, disminuye.

La magnitud de la obesidad en niños y adolescentes tiene importantes consecuencias clínicas, dado que el riesgo de muerte por todas las causas en adultos con obesidad grave duplica al de personas con obesidad moderada. Los hallazgos del presente trabajo ponen de manifiesto el efecto deletéreo de la obesidad también en niños y adolescentes. Las observaciones preliminares del seguimiento de esta cohorte sugieren que los fenotipos del síndrome metabólico persisten a lo largo del tiempo y tienden a progresar clínicamente. De hecho, en un lapso relativamente corto, apareció diabetes franca en 8 participantes que reunían criterios de síndrome metabólico. Aunque el surgimiento de diabetes en adolescentes obesos es un fenómeno bien documentado, el importante aumento en la incidencia de la patología endocrina podría ser sólo la parte visible de un problema mucho más importante, dado que podría anticipar el surgimiento de una epidemia de enfermedad cardiovascular debido al efecto sinérgico de otros componentes del síndrome metabólico a medida que los adolescentes obesos ingresan a la edad adulta.

Ref: PEDIAT