PEDIATRIA

 

TITULO : Presión Arterial Anormal en Niños Prepúberes con Alteración de la Respiración durante el Sueño

AUTOR : Guilleminault C, Khramsov A, Stoohs RA y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Abnormal Blood Pressure in Prepubertal Children with Sleep-Disordered Breathing]

CITA: Pediatric Research 55(1):76-84, 2004

MICRO : Los trastornos de la respiración durante el sueño en niños prepúberes pueden inducir estimulación anómala del sistema nervioso autónomo y modificaciones de la presión arterial.

 

A principios de la década de los noventa, las evaluaciones clínicas en adultos con sospecha de alteración de la respiración durante el sueño revelaron baja presión arterial e intolerancia ortostática. Con estos antecedentes, los autores realizaron previamente un estudio retrospectivo para establecer lo que ocurre en niños. Debido a las limitaciones de las investigaciones retrospectivas se planificó un trabajo prospectivo para estudiar un posible control autonómico anormal en niños con hipertensión o presión arterial baja y síntomas leves de intolerancia ortostática. Con este objetivo se estudiaron: 1) niños con hipertensión y con baja presión arterial, estadio Tanner I, de 7 o más años, con síntomas de intolerancia ortostática y alteración de la respiración en el sueño; 2) un grupo de niños comparables en edad, origen étnico y sexo con trastorno de la respiración pero con presión arterial sistólica y diastólica normal, y sin síntomas que sugirieran intolerancia ortostática; y 3) un grupo de niños normales de edad similar, como segundo grupo comparativo.

Los resultados del estudio prospectivo fueron comparados con los hallazgos del retrospectivo y con los criterios de presión arterial en niños establecidos en 1996 por el Task Force Report on Hipertension. En este trabajo se comentan brevemente los resultados del estudio retrospectivo, base de la investigación prospectiva.

Métodos

La muestra del estudio retrospectivo estuvo integrada por 301 niños prepúberes (7 a 11 años) asistidos en la Clínica de Trastornos del Sueño entre 1992 y 1996; en todos ellos se realizó estudio polisomnográfico. En el estudio prospectivo fueron incluidos todos los pacientes con síntomas y con registro polisomnográfico que demostrara trastorno de la respiración durante el sueño ([SDB] sleep disordered breathing); no debían presentar síndromes endocrinológicos o malformaciones craneofaciales. También fueron estudiados 5 niños normales sin trastornos del sueño que habían participado como controles en un protocolo de investigación previo, con registro del sueño y manometría esofágica, sin evidencia de SDB.

Los padres completaron un cuestionario de 40 secciones acerca de los síntomas asociados con el sueño y antecedentes otorrinolaringológicos. Se tuvieron en cuenta, entre otras variables, el agrandamiento de cornetes, la alteración morfológica craneofacial, alteraciones del paladar y de la dentición, y características del maxilar. Todos los participantes fueron sometidos a estudio polisomnográfico, con registro de al menos 8 horas de sueño.

Los enfermos que actuaron como "índice" fueron seleccionados en función del antecedente de hipotensión o hipertensión arterial diastólica o sistólica, padecimiento crónico de extremidades frías o mareo ante la incorporación brusca (grupo SDB con alteraciones tensionales). Asimismo, los resultados permitieron formar 2 grupos control: el primero estuvo integrado por niños con SDB sin alteraciones de la presión arterial; el segundo, por 5 niños normales.

Después del estudio polisomnográfico, los niños fueron sometidos a la prueba de inclinación de cabeza ([TT] head-up tilt test), como parámetro indicador de la actividad nerviosa autónoma, con registro continuo del intervalo R-R y de la presión arterial durante 1 minuto.

Cuatro niños con SDB fueron sometidos a tratamiento con presión continua positiva de la vía aérea ([CPAP] continuous positive airway pressure), dado que aún no tenían edad suficiente para ser operados. Entre 3.5 y 6 meses después, fueron evaluados nuevamente con polisomnograma y TT. La respuesta cardiovascular a la TT se caracteriza por un descenso inicial de la presión con aumento de la frecuencia cardíaca seguido de modificaciones inversas y de estabilización de ambas mediciones 45 a 60 segundos después de la TT.

 

Resultados

Estudio retrospectivo

Mostró que 2 niños (10.8 y 11.2 años) con índice de masa corporal (IMC) entre el percentilo 82 y 90 (sobrepeso) tenían presión arterial alta. El estudio polisomnográfico reveló apnea del sueño obstructiva grave, con episodios hipoxémicos repetidos. Los 299 enfermos restantes fueron separados en 2 grupos según la edad y el IMC. En esta parte de la investigación también se identificaron 21 pacientes con presión arterial baja (sistólica por debajo de 85 mm Hg y diastólica inferior a 60 mm Hg), manos crónicamente frías y mareos u otras alteraciones al ponerse rápidamente de pie. Ninguno de los niños con hipotensión tenía un IMC por debajo del percentilo 50 para edad y sexo; la presión arterial era significativamente inferior (más de 2 desviaciones estándar) al promedio en niños de edad comparable. Los 21 pacientes con baja presión tenían 9 años o más y todos estaban en el grupo SDB; 1 enfermo también tenía asma nocturna y 16 eran roncadores crónicos. En resumen, el estudio retrospectivo mostró que la presión arterial alta es un hallazgo infrecuente en niños con SDB y que algunos pacientes prepúberes con este trastorno tienen hipotensión sistólica o diastólica con intolerancia ortostática leve.

Estudio prospectivo

Se efectuó la evaluación de 78 niños (promedio de edad de 8.9 años) con diagnóstico de SDB. Al considerarse edad y sexo, todos presentaban un IMC igual o mayor del 50% e igual o inferior al 89% respecto de los valores normales. Se tuvieron en cuenta antecedentes familiares de micrognatia y personales de bruxismo, posiblemente asociado con SDB.

Fueron considerados outliers (OL, n: 8 en el estudio prospectivo) los pacientes con presión sistólica y diastólica por debajo de 80 mm Hg y 60 mm Hg, respectivamente, y aquellos con hipertensión. No se registraron diferencias sintomáticas entre los OL y el grupo en general, con excepción del antecedente más frecuente, extremidades frías (6% en el grupo global versus 62.5% en el de OL). Los OL también presentaron con mayor frecuencia mareos al incorporarse. En estos pacientes fue menos común el agrandamiento de adenoides, pero más habitual la presencia de mentón angosto y pequeño o paladar duro angosto y alto. También fue más común que tuvieran padres con antecedentes de extracción de muelas de juicio a menor edad (indicador de micrognatia), de bruxismo y de ronquidos crónicos.

Una niña de 11.1 años que presentó presión arterial elevada tenía sobrepeso y paladar blando amplio, con amígdalas y adenoides muy agrandadas, orofaringe estrecha, y antecedente de apnea del sueño, con un índice de apnea e hipopnea de 31 eventos por hora. En comparación con niños normotensos con SDB, los padres de los niños del grupo de OL refirieron respiración ruidosa o ronquidos francos, respiración bucal, interrupciones breves de la respiración y sueño agitado desde edades más tempranas. En cambio, no hubo diferencias en la edad y talla entre los 3 grupos de niños: 7 con SDB y presión arterial baja, 7 controles con SDB y 5 controles normales. Los 2 primeros grupos no fueron sustancialmente distintos en términos de índice de apnea e hipopnea e índice de trastorno respiratorio. Los OL con presión arterial baja presentaron cifras tensionales significativamente inferiores a los niños controles con SDB y controles normales. No obstante, aunque los controles con SDB tuvieron presión arterial en el espectro de normalidad, los valores de presión fueron sustancialmente más altos que los registrados en controles sanos.

Durante la TT se registraron diferencias importantes entre los grupos. Los 2 grupos con SDB difirieron de los controles sanos. Los niños con hipotensión tuvieron una caída más marcada de la presión arterial que los controles. El descenso se produjo a pesar de un incremento de la frecuencia cardíaca hacia el final de la TT y de la presencia de reflejo taquicárdico-bradicárdico. Los niños con presión arterial baja también presentaron mayor porcentaje de cambio de la frecuencia cardíaca durante la TT. Este porcentaje fue mayor en el grupo con presión arterial baja e intermedio en pacientes con SDB, normotensos. La diferencia es básicamente atribuible a la taquicardia limitada, la cual se observa en pacientes con SDB durante la primera parte del reflejo cardíaco en la TT.

El uso de la CPAP nasal (en 4 niños con hipotensión) se asoció con remisión de los ronquidos, del sueño agitado, de la sudoración durante el sueño y de la somnolencia diurna, entre otras modificaciones; pero no hubo mejoría en la incidencia de extremidades frías. El porcentaje de caída de la presión arterial sistólica al final de la TT fue mucho más bajo respecto del observado inicialmente (13% versus 30%, antes y después del tratamiento con CPAP nasal).

Discusión

Desde hace tiempo se sabe que hay modificaciones de la presión arterial en relación con la apnea obstructiva del sueño. Los resultados observados en esta investigación demuestran que la SDB se asocia con estimulación diferencial del sistema nervioso autónomo. Si bien los mecanismos involucrados en este fenómeno no han sido totalmente dilucidados, es posible que la frecuencia y gravedad de las caídas en la saturación de oxígeno durante el sueño, el incremento del esfuerzo respiratorio y la duración de la respiración anormal tengan cierta participación en la estimulación nerviosa diferente.

Ref : INET, SAMET, PEDIAT