PEDIATRIA

 

TITULO : Fiebre de Origen Desconocido en Niños Pequeños: Cómo Diagnosticar y Tratar la Infección Bacteriana Grave

AUTOR : Brook I

TITULO ORIGINAL: [Unexplained Fever in Young Children: How to Manage Severe Bacterial Infection]

CITA : BMJ 327(7423):1094-1097,Nov 2003

MICRO : Esta reseña describe las causas bacterianas y el enfoque diagnóstico y terapéutico apropiado en los niños con fiebre sin foco menores de 36 meses.

 

Introducción

La fiebre en los lactantes se define como una temperatura rectal de 38 ºC (100.4 ºF) o más. En niños mayores, como una temperatura rectal de 38.4 ºC (101.1 ºF) o una temperatura bucal de 37.8 ºC (100 ºF). La mayoría de los niños con fiebre sin foco de infección presentan una enfermedad viral autolimitada que desaparece sin secuelas; la infección urinaria es otra causa importante. Sin embargo, algunos niños tendrán bacteriemia oculta que puede asociarse con infección bacteriana grave como sepsis o meningitis. Diversos estudios trataron de identificar los pacientes en riesgo de infección grave y evaluar los tratamientos potenciales. Esta reseña describe las causas bacterianas, las pruebas diagnósticas esenciales, la evaluación clínica, el uso juicioso de antibióticos y el seguimiento en los niños con fiebre sin foco aparente menores de 3 años.

Métodos

La recolección de la información se realizó mediante la base de datos Medline, archivos personales y lectura de artículos sobre el tema. Las reseñas y las recomendaciones están basadas en estudios observacionales y revisiones sistemáticas.

Microbiología

Diversos microorganismos pueden provocar infección oculta febril en niños pequeños; su distribución es estacional y varía de acuerdo con los diferentes grupos etarios, aunque existe superposición. Los patógenos más frecuentes de bacteriemia y meningitis en los niños menores de 1 mes son: estreptococos del grupo B, Escherichia coli y otros bacilos gramnegativos entéricos, Listeria monocytogenes, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitides, Salmonella spp; los agentes virales (principalmente Herpes simplex y enterovirus) pueden causar infecciones febriles potencialmente mortales en este grupo. En menores de 3 meses la mayoría de las infecciones son producidas por S. pneumoniae (en huéspedes no inmunocomprometidos), N. meningitidis o Salmonella spp. S. aureus se asoció con infecciones óseas y articulares y E. coli y otros bacilos gramnegativos con infecciones urinarias; otros gérmenes menos comunes son estreptococos del grupo B, H. influenzae y L. monocytogenes. En mayores de 3 meses: S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis y Salmonella spp. Las tasas de bacteriemia debidas a H. influenzae y S. pneumoniae declinaron luego de la introducción de las vacunas conjugadas anti-H. influenzae y la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente.

Epidemiología

Fiebre en niños menores de 3 meses

El riesgo de infección bacteriana grave es mayor en los primeros meses de vida, especialmente en prematuros. Los factores asociados con bajo riesgo de infección bacteriana en este grupo etario se establecieron en diversos estudios; el primero fue realizado en la Universidad de Rochester. Los criterios de bajo riesgo son clínicos y de laboratorio. Entre los primeros se incluyen: recién nacidos a término, sanos, sin aspecto tóxico y ausencia de infección bacteriana focal (excepto otitis media), mientras que entre los segundos: conteo de leucocitos entre 5 y 15 x 109/l, menos de 1.5 x 109 células en cayado/l o índice leucocitos en cayado/neutrófilos <2, análisis de orina normal (tinción de Gram negativa, leucocito esterasa y nitritos negativos, < 5 leucocitos por campo de gran aumento), si hay diarrea ausencia de hematíes y < 5 leucocitos por campo de gran aumento, si se realizó punción lumbar < 8 x 106 leucocitos/l y tinción de gram negativa en el líquido cefalorraquídeo y ausencia de infiltrados en las radiografías de tórax. El riesgo de infección bacteriana grave en el grupo de niños de bajo riesgo es mínimo. En un metaanálisis de ensayos sobre pacientes febriles menores de 3 meses se encontró que los riesgos de enfermedad bacteriana grave, bacteriemia y meningitis fueron de 24.3%, 12.8% y 3.9% en lactantes de alto riesgo y 2.6%, 1.3% y 0.6% en aquellos con bajo riesgo.

Fiebre en niños mayores de 3 meses

La bacteriemia oculta en este grupo se debe con mayor frecuencia a S. pneumoniae y raramente por N. meningitidis o H. influenzae tipo b y ocurre en el 3-8% de los niños sin aspecto tóxico con fiebre sin foco. La presencia de una temperatura > 39 ºC por sí sola se asocia con riesgo de bacteriemia de sólo 3%. Un estudio encontró un riesgo de 16.7% con un conteo de leucocitos >15 x 109/l. La infección generalmente es transitoria y el paciente se recupera sin tratamiento antibiótico. En estos pacientes raramente se producen infecciones sistémicas o focales graves tales como meningitis o shock séptico. El riesgo de meningitis se relaciona al tipo de bacteria causal; es más bajo para la bacteriemia por S. pneumoniae (1.8%) y mayor para H. influenzae tipo b (13%) y N. meningitidis (56%). Sin embargo, el riesgo de bacteriemia y meningitis por S. pneumoniae y H. influenzae tipo b disminuyó sustancialmente luego de la introducción de la vacuna conjuga anti-H. influenzae y la vacuna antineumocócica heptavalente.

Mecanismos de infección

Los recién nacidos tienen un riesgo mayor de infección sistémica. La diseminación hematógena de la infección es muy común en este grupo y en los pacientes inmunodeprimidos. Sin embargo, la mayoría de los niños que presentan bacteriemia tienen el sistema inmunológico normal. El proceso se inicia por la colonización nasofaríngea y es seguido por el pasaje de bacterias a la sangre, y raramente por la diseminación sistémica. Tanto la colonización como la bacteriemia se asocian a menudo con infección viral previa del tracto respiratorio.

Pruebas diagnósticas y escalas clínicas

El riesgo de bacteriemia fue evaluado por medio de múltiples pruebas diagnósticas y escalas clínicas. Las pruebas diagnósticas incluyen: recuento de leucocitos total y diferencial, eritrosedimentación, proteína C reactiva, cambios morfológicos en los neutrófilos periféricos y hemocultivos. Ninguna prueba tiene suficiente sensibilidad y el valor predictivo para ser de utilidad clínica.

Tratamiento

Todos los niños febriles menores de 3 años con aspecto tóxico deben ser hospitalizados, evaluados en búsqueda de sepsis o meningitis y recibir el tratamiento antibiótico apropiado. El aspecto tóxico se define como la apariencia clínica compatible con síndrome septicémico (letargo, mala perfusión periférica, hipoventilación o hiperventilación marcadas, cianosis). La evaluación para la búsqueda de sepsis incluye: recuento de leucocitos total y diferencial, hemocultivos, análisis de orina y urocultivo (mediante cateterismo o punción suprapúbica), punción lumbar para examen citoquímico y cultivo del líquido cefalorraquídeo, coprocultivo y recuento de leucocitos en caso de diarrea, y radiografía de tórax.

La mayoría de los lactantes febriles menores de 1 mes, y los menores de 7 días deben ser internados y tratados con antibióticos. La observación en el ámbito hospitalario sin terapia antimicrobiana o ambulatoria es una opción en el grupo de bajo riesgo luego de la evaluación para sepsis. Se elaboraron diversos enfoques para los niños menores de 3 meses con fiebre sin foco y bajo riesgo de infección que comprenden los siguientes:

La observación en el hogar sin la administración de antibióticos evita los efectos adversos de estos agentes, la venopuntura y permite ahorrar dinero sin un aumento en el riesgo de complicaciones. El seguimiento ambulatorio no es posible si no se estableció una relación médico-paciente adecuada y no hay recursos disponibles. Cuando se efectúa tratamiento antimicrobiano, previamente deben obtenerse muestras para hemocultivos, líquido cefalorraquídeo y orina. La terapia empírica óptima incluye ampicilina endovenosa (100-200 mg/kg/día cada 6 horas más gentamicina 7.5 mg/kg/día) o cefalosporinas de 3ª generación (ceftriaxona 50 mg/kg/día en una única dosis o cefotaxima 150 mg/kg/día). Cuando hay meningitis debe agregarse vancomicina para cubrir al S. pneumoniae resistente a penicilina.

El tratamiento antibiótico debe ajustarse o suspenderse luego de obtenerse los resultados de los cultivos.

El riesgo de infección bacteriana es muy bajo en niños mayores de 24 meses con fiebre sin foco y buen estado general. El seguimiento sin realización de pruebas de laboratorio o tratamiento antibiótico es generalmente adecuado. Existe controversia acerca de si se deben realizar pruebas diagnósticas y administrar antibióticos en los pacientes de 3-24 meses con fiebre sin foco. El conteo total y diferencial de leucocitos puede ayudar a identificar a aquellos con riesgo aumentado de bacteriemia oculta, pero tienen escaso valor predictivo y ningún impacto terapéutico directo. Además, los hemocultivos tienen poca repercusión sobre la evolución y pueden llevar a la hospitalización innecesaria, ya que muchas bacteriemias se limitan espontáneamente. No se estableció el papel de la administración de antimicrobianos para la fiebre sin foco de infección en la prevención de complicaciones graves tales como meningitis. El enfoque más prudente para los niños de entre 3-24 meses con fiebre sin foco es el siguiente:

Administración de antipiréticos como paracetamol (15 mg/kg/dosis cada 4 horas) o ibuprofeno (10 mg/kg/dosis cada 6 horas).

Si el niño parece tóxico, se debe hospitalizarlo, efectuar las pruebas diagnósticas y cultivos e iniciar tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona 50 mg/kg/día en dosis única o cefuroxima 150-200 mg/kg/día, en 3 o 4 dosis, cada 6 a 8 horas.

Si el aspecto no es tóxico, se debe evaluar el foco de infección. Si se lo identifica, medicar para los patógenos más probables; si no se lo encuentra y la temperatura es < 39 ºC (102.2 ºF), no es necesario realizar pruebas diagnósticas o administrar antibioticoterapia; en cambio, si la temperatura es > 39 ºC, efectuar análisis de orina y urocultivo. Si éstos son positivos, utilizar cefalosporinas de 3ª generación por vía oral, mientras que si el niño no recibió la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente, realizar recuento de leucocitos y hemocultivos. Si el número de leucocitos es mayor de 15 x 109/l administrar antibióticos. Debe efectuarse radiografía de tórax sólo si la saturación arterial de oxígeno es < 95%, hay dificultad respiratoria oral y el número de leucocitos es > 20 x 109/l.

Los padres y el personal deben estar atentos ante la aparición de signos de problemas potencialmente graves como vómitos, letargo, irritabilidad o apatía. Es necesario instruir a los padres sobre retornar a la consulta si el niño persiste con fiebre por más de 2 o 3 días o si hay deterioro en su condición. Los niños que recibieron la vacuna antineumocócica conjugada heptavalente tienen menos riesgo de bacteriemia oculta ya que previene el 90% de la enfermedad invasiva. No obstante, hay aún riesgo de infección por otros patógenos y cepas de S. pneumoniae no incluidas en la vacuna.

Conclusión

Los niños febriles menores de 3 años con fiebre sin foco aparente tienen riesgo pequeño pero importante de sepsis y meningitis, infecciones asociadas con potencial morbimortalidad, aun con el diagnóstico precoz y el tratamiento apropiado. El riesgo de infección bacteriana grave disminuyó en los países donde se emplean las vacunas conjugadas anti-H. influenzae y S. pneumoniae. Sin embargo, es importante la evaluación y vigilancia de todo niño febril en este grupo etario. Deben ser internados los lactantes febriles de 7 días o menos, aquellos de entre 28-90 días que reúnan los criterios de alto riesgo y aquellos de hasta 36 meses con aspecto tóxico.

Ref : INET, SAMET, PEDIAT