PEDIATRIA

 

TITULO : Enfoque Terapéutico de la Constipación Infantil

AUTOR : Clayden G y Keshtgar AS

TITULO ORIGINAL: [Management of Childhood Constipation]

CITA : Postgraduate Medical Journal 79(937):616-621, 2003

MICRO : En esta revisión los autores analizaron las estrategias terapéuticas médicas, psicológicas y quirúrgicas de la constipación en los niños.

 

Introducción

El tratamiento efectivo de la constipación en la infancia requiere la comprensión de la interacción de factores físicos y psicológicos. La dificultad inicial con la defecación que lleva al dolor, miedo y el rechazo evacuatorio, progresa hasta el establecimiento de un círculo vicioso de incremento de la retención fecal por el aumento de la capacidad del recto y formación de heces más grandes, duras y dolorosas. La incontinencia o escurrimiento fecal aumenta con la edad. Las evidencias sobre las que se basa el tratamiento provienen en su mayoría de la opinión de expertos, ya que hay pocos ensayos controlados y aleatorizados. En esta revisión los autores analizaron las estrategias terapéuticas médicas, psicológicas y quirúrgicas de la constipación en los niños, así como los fundamentos de su empleo.

Definición. Prevalencia e incidencia

El término constipación se usa para describir el retraso evacuatorio, defecaciones dolorosas y un incremento en la dureza de las heces. La frecuencia defecatoria en los niños es similar a la de los adultos. A menudo, el retraso en el ritmo evacuatorio lleva a la formación de heces duras, secas y grandes, que son más difíciles de eliminar que las blandas. La constipación en la infancia constituye el 25% de las consultas gastroenterológicas y la primera de la práctica pediátrica ambulatoria. Aunque difícil de probar, debido a la ausencia de evidencia epidemiológica, parece haber un incremento en la incidencia de esta patología en años recientes y una mayor prevalencia en los países más desarrollados en comparación con los que están en vías de desarrollo. Entre las posibles razones de este cambio en los países desarrollados se citan: la reducción de la enfermedad diarreica en los últimos 30 años, la utilización de refrigeradores y horno microondas para el recalentamiento rápido de la comida, las bajas tasas de ejercicio, el aumento del sedentarismo favorecido por el uso de computadoras, televisores y videos y la restricción que impone la mayoría de las escuelas al acceso al agua por parte de los niños.

Factores físicos y psicológicos

Los factores físicos y psicológicos que interactúan en la constipación infantil pueden dividirse en tempranos y tardíos. Los factores físicos tempranos incluyen predisposición familiar a la constipación por mayor capacidad rectal, alta ingesta de leche y escasa de fibra, heces duras y grandes, fisura anal, infecciones perianales por estreptococo del grupo A, alergia a la leche de vaca, proctitis eosinofílica, medicamentos (diuréticos, analgésicos) y más raramente enfermedad de Hirschsprung, estenosis anal, hipercalcemia, hipotiroidismo y enfermedad celíaca; y entre los tardíos se cuentan hipertrofia rectal (megarrecto), inhibición rectoanal episódica y escurrimiento fecal, escasa sensación rectal y menos comúnmente abuso sexual anal, enfermedad celíaca, parálisis cerebral, intoxicación por plomo. Los factores psicológicos o conductuales tempranos comprenden: inapetencia, temor al dolor debido a la consistencia de las heces, rechazo a la evacuación o a utilizar el inodoro, entrenamiento de control de esfínteres coercitivo o muy temprano, ansiedad, tensión o ira paternas, miedo a la medicación (especialmente por vía anal). Y los tardíos son vergüenza relacionada al escurrimiento fecal, culpa e ira paternas debido al escurrimiento y al rechazo evacuatorio del niño, burlas y bromas relacionadas a la incontinencia, disociación y negación, rechazo a los medicamentos y a defecar, disminución de la movilidad/actividad.

Principales causas de constipación de acuerdo a la edad

Recién nacidos

La constipación que aparece en el período neonatal debe hacer sospechar enfermedad de Hirschsprung o una anomalía rectal con estenosis anal fundamentalmente frente a la presencia de vómitos, distensión abdominal, retraso en el crecimiento y en especial la demora en la eliminación de meconio. Es esencial descartar estas patologías si el recién nacido tiene otros problemas estructurales como enfermedad cardíaca congénita, anomalías vertebrales o del tracto renal, fístula traqueoesofágica y particularmente alteraciones cromosómicas (la incidencia de enfermedad de Hirschsprung aumenta en 10 veces en niños con síndrome de Down).

Lactantes

La constipación que se inicia más allá de las 4 semanas de edad es poco probable que se deba a enfermedad de Hirschsprung, a menos que no haya sido informada por la familia o que haya sido enmascarada por el uso regular de procedimientos que favorecen la evacuación (supositorios, enemas, evacuación digital). Las principales causas del comienzo de la constipación a esta edad se relacionan con las dificultades en la alimentación, como ocurre en la prematurez, enfermedad por reflujo gastroesofágico, parálisis cerebral, fisura palatina, múltiples operaciones, intolerancia a la leche de vaca o al gluten. Es posible tratar adecuadamente y efectivamente este cuadro mediante la mejora en la ingesta de líquidos y alimentos, pero es importante el monitoreo para evitar la aparición del círculo vicioso de heces duras que producen dolor y posiblemente fisuras anales y la retención rectal secundaria. A su vez, la acumulación rectal de materia fecal provoca malestar abdominal o dolor con la alimentación debido al reflejo gastrocólico que provoca contracciones rectales más intensas y dolorosas. De este modo, los problemas alimentarios pueden ser la causa y la consecuencia de la constipación en niños predispuestos.

Niños que deambulan y preescolares

En esta edad es posible observar el establecimiento del círculo vicioso de respuestas físicas y fisiológicas. En general, en estos niños no hay antecedentes de constipación en el período neonatal o en la lactancia y los problemas suelen comenzar alrededor de los 2 años con el control esfinteriano. Con frecuencia tienen predisposición familiar a la constipación, con un recto de mayor capacidad que el promedio, que les permite acumular grandes volúmenes de materia fecal. Como respuesta a la distensión se desencadena el reflejo rectoanal inhibitorio que produce una relajación del esfínter anal interno más profunda y prolongada. A mayor capacidad del recto se requiere mayor volumen de heces para provocar la completa inhibición del esfínter anal interno. Cuando el volumen rectal alcanza el punto en que el esfínter anal interno se relaja completamente, se produce el descenso de la materia fecal. El niño percibe esta sensación como precursora del dolor anal y trata de evitar la defecación mediante la contracción del esfínter anal externo y los músculos del piso pelviano, adoptando a menudo cambios posturales como la postura en banana (piernas extendidas, espalda arqueada). Durante estos episodios, se esconde y evita el contacto con sus padres ya que aprende que la distracción durante este proceso ocasionará la evacuación. La sobrecarga y falta de vaciado del recto provoca la dilatación e hipertrofia y, a medida que aumenta la capacidad de retención, el ritmo evacuatorio se espacia por períodos más prolongados. No obstante, ocurren episodios de relajación del esfínter anal interno en respuesta a las contracciones rectales regulares y de este modo la incontinencia fecal evita la obstrucción intestinal. De este modo, una serie de condiciones físicas predisponentes lleva a una respuesta psicológica o conductual, por la cual, para evitar el dolor, se produce la retención que a su vez incrementa la capacidad física para la retención.

Niños escolares

A esta edad el problema principal lo constituye el escurrimiento fecal. A menudo, la constipación pasa desapercibida por meses o años y los continuos escapes que manchan la ropa interior son atribuidos a la pereza o a la inmadurez. Recién cuando toman conocimiento del problema los pares o los maestros, suele buscarse ayuda médica. Con frecuencia el diagnóstico de que la incontinencia fecal se debe a la constipación provoca incredulidad en los padres. La palpación abdominal a menudo revela el grado de retención de materia fecal y es útil involucrar a los niños en la palpación a fin de lograr la comprensión del problema y encarar el tratamiento. Algunos pacientes con constipación significativa presentan infecciones urinarias recurrentes o enuresis.

Niños mayores y adolescentes

La constipación que aflige a los adolescentes y preadolescentes es una continuación de los problemas de retención fecal en el megarrecto con escurrimiento fecal o el comienzo temprano de la constipación por enlentecimiento del tránsito pancolónico de tipo adulto. Esta última se diferencia del megarrecto en el sexo y la relativa ausencia de incontinencia fecal. En la mayoría de los casos de constipación en pediatría el índice varón/mujer es de 2-3 a 1, mientras que en los adultos hay un marcado predominio femenino. En los niños mayores y adolescentes con persistencia de megarrecto y escurrimiento fecal, hay tendencia a la negación y disociación que enfurece a los padres y maestros, limita la efectividad de la terapia psicológica y sabotea cualquier tratamiento médico, ya que con frecuencia se olvidan de tomar la medicación, pasan por alto ir al baño e ignoran la incontinencia fecal cuando ocurre. El aumento de la intolerancia de sus pares al escurrimiento parece provocar en algunos niños mayores y adolescentes la aparición de estrategias de control en la escuela, mientras que en otros predomina la indiferencia y negación. En estos casos, sólo un enfoque que reúna los factores físicos y psicológicos podrá solucionar el problema.

Tratamiento

El primer estadio terapéutico para un niño con una masa de materia fecal dura y grande que se extiende al ombligo en la palpación abdominal, es el ablandamiento. A menudo se utiliza lactulosa, debido a su función mixta de incremento osmótico en la retención colónica de agua y el sobrecrecimiento de las bacterias colónicas. Probablemente sea más efectiva una vez que se eliminó la masa fecal para reducir el tiempo de tránsito colónico y producir heces más blandas. La desventaja es la pérdida de efectividad con el tiempo y el escurrimiento. El docusato de sodio tiene propiedades detergentes, y emulsiona y erosiona la materia fecal dura; su desventaja es la producción de escurrimiento y su sabor desagradable. La fase evacuatoria es la más dificultosa, tanto para el paciente como para el médico. La utilización de medios físicos forzosos pero efectivos (por su acción directa sobre el recto sobrecargado) como los enemas o supositorios debe equilibrarse con el estrés que ocasionan en un niño de por sí ansioso, lo cual puede intensificar su problema. Las soluciones con polietilenglicol provocan flujo de agua inabsorbible al colon, sin tener que recurrir a la utilización de enemas, pero el inconveniente es que, para eliminar grandes masas de materia fecal, se necesitan grandes volúmenes que pueden ser difíciles de tragar y requieren con frecuencia su administración por sonda nasogástrica, lo cual puede ser tan traumático como un enema. Si no hay evacuación espontánea pueden utilizarse altas dosis de laxantes estimulantes como sen o picosulfato de sodio, que producen el llenado rectal y la contracción. Los efectos adversos son dolor abdominal y escurrimiento, que pueden deteriorar la confianza en el tratamiento. En caso de bolos fecales puede administrarse un enema de fosfato bajo sedación o realizarse desimpactación manual bajo anestesia general en los niños más pequeños.

La elección del procedimiento depende de la gravedad de la impactación fecal y del miedo y sensibilidad del niño, así como de la disponibilidad de recursos para administrar anestesia de modo seguro. En la etapa de mantenimiento para evitar la reaparición de la constipación se utilizan laxantes en forma regular. Sin embargo, hay gran desinformación acerca de estas drogas, ya que se supone erróneamente que causan dependencia física o intestinos perezosos. Debido al tamaño del recto, la acumulación de materia fecal volverá a producirse a menos que se acelere el vaciamiento. Sen o picosulfato de sodio provocan contracciones rectales más profundas e incrementan la posibilidad de evacuación. Para los niños en edad escolar, el modo de acción más prolongado del sen (a menudo 24 horas luego de la ingestión, debido a la necesidad de activación por las bacterias colónicas) puede ayudar a programar el día; el picosulfato actúa más rápido. Los niños que reciben dosis estables pueden requerir más de un año de tratamiento con laxantes estimulantes los intentos de los padres de reducir la medicación por su cuenta, con frecuencia se asocian con recaídas. Hay controversia sobre si la adición de laxantes que ablandan la materia fecal es de utilidad en la fase de mantenimiento. Metilcelulosa y lactulosa pueden ser de ayuda ante una dieta baja en fibra y el polietilenglicol puede mejorar el tránsito colónico y disminuir la dosis del laxante estimulante. Sin embargo, demasiado ablandamiento puede aumentar el riesgo de escurrimiento fecal y demasiado volumen puede producir malestar. La parafina líquida (aceite mineral) que actúa mediante la lubricación de las heces duras, puede ser beneficiosa en algunos niños, pero en otros aumenta el escurrimiento fecal en la ropa; existe un riesgo teórico de aspiración pulmonar.

Una de las razones más comunes para el fracaso de los laxantes es que son administrados en un orden incorrecto o en un estadio inadecuado. Algunas veces es la intensidad de la conducta de los niños frente a los problemas defecatorios lo que bloquea la efectividad del régimen terapéutico. Son importantes las estrategias psicológicas para superar el temor a evacuar, pero la negación y la disociación requieren ayuda especializada y puede necesitarse terapia familiar. Otras veces, el recto es tan grande que ocurre la reacumulación de la materia fecal a pesar del cumplimiento del tratamiento médico. En los casos de constipación grave intratable el enfoque es quirúrgico, aunque al igual que lo que ocurre con el tratamiento médico, hay poca información basada en la evidencia. La estrategia quirúrgica tradicional involucra dilataciones anales vigorosas bajo anestesia o miectomía parcial del esfínter anal interno, sobre la base de que la hipertrofia del esfínter anal interno es parte de la fisiopatología del megarrecto. Hay creciente experiencia con aplicaciones de inyecciones de toxina botulínica intraesfinterianas. La hipótesis es que durante el período de máxima actividad de la toxina para reducir la presión esfinteriana, la utilización de laxantes permite que el tamaño del recto comience a disminuir y para cuando el efecto de toxina cesa, la frecuencia y el completo vaciamiento durante la defecación habrán mejorado debido a la resolución parcial del megarrecto, al igual que la confianza en el tratamiento. Ensayos controlados y aleatorizados sugieren efectividad similar entre la toxina botulínica y la miectomía interna anal para la mejoría de los síntomas meses después de los procedimientos.

Algunas veces el megarrecto es tan grande que sólo los enemas, las dosis elevadas de polietilenglicol o las evacuaciones manuales logran el vaciamiento y permiten breves remisiones del escurrimiento. En este tipo de pacientes, la mejor opción es la creación de un estoma para permitir la realización de enemas de continencia anterógrados, los cuales son bien tolerados y efectivos en lograr evacuaciones más regulares y predecibles con menor incontinencia. Para que esta técnica sea exitosa se requiere la motivación del niño y su familia. En pocos casos el megarrecto alcanza tales dimensiones que es necesario considerar la resección. Es una opción en adolescentes en los cuales fracasaron los otros medios terapéuticos y hay una clara evidencia de un recto con capacidad extrema.

Conclusión

El tratamiento efectivo de la constipación infantil requiere el conocimiento de la interacción entre los factores físicos y psicológicos. El trabajo en equipo que debe involucrar al paciente y su familia produce resultados positivos en la mayoría de los niños.

 

Ref : INET, SAMET, PEDIAT