OTORRINOLARINGOLOGIA

 

TITULO : Reconsideración de la Anatomía Quirúrgica del Nervio Laríngeo Recurrente

AUTOR : Shindo M, Wu J y Park E

TITULO ORIGINAL: Surgical Anatomy of the Recurrent Laryngeal Nerve Revisited

CITA: Aand Neck Surgery 133(4):514-519, Oct 2005

MICRO: Si se investiga el nervio recurrente laríngeo en su porción distal, de curso más constante, es menor la probabilidad de producir parálisis de cuerda vocal y trastornos en la irrigación de las paratiroides inferiores durante las operaciones tiroideas.

 

 

 

Introducción

Uno de los objetivos más importantes de la cirugía tiroidea es evitar la lesión inadvertida del nervio laríngeo recurrente (NLR). La incidencia de parálisis de las cuerdas vocales decreció en las últimas décadas debido a la mayor experiencia de los cirujanos y al reconocimiento de particularidades morfológicas del NLR. A pesar de los numerosos estudios anatómicos y de las técnicas empleadas para proteger al nervio de lesiones durante la cirugía tiroidea todavía, en grandes series, se informan parálisis o paresias posoperatorias, temporarias, hasta en 5% de los casos y permanentes en el 0.5%.

Muchos cirujanos y anatomistas describieron el curso del nervio y su relación con las diferentes estructuras del cuello (surco traqueoesofágico, arteria tiroidea inferior y ligamento de Berry). Un tema muy recurrente en todos esos trabajos fue la variabilidad del curso del nervio con respecto a los reparos anatómicos. La relación del segmento distal del NLR con la unión cricotiroidea parece ser más constante, ya que el NLR se encuentra inmediatamente dorsal a ella. Por lo tanto, la disección en esa zona minimizaría el riesgo de una lesión inadvertida. Los autores lo buscan inmediatamente debajo del ligamento de Berry, a diferencia de la técnica tradicional que consiste en investigarlo en su tramo medio e inferior, próximo a la arteria tiroidea inferior. Otra posible ventaja de la investigación más distal incluye la menor posibilidad de perjudicar la circulación a la glándula paratiroides inferior. Durante el acto operatorio el nervio aparece diferente con respecto a la descripción de los textos de anatomía debido a la retracción medial de la tráquea ocasionada por las maniobras. El objetivo de este trabajo fue comunicar los resultados de estudios sobre anatomía quirúrgica del nervio en su tramo distal que, según los autores, no habían sido realizados en detalle hasta el momento.

Material y métodos

La anatomía del NLR se registró en diagramas o fotografías durante la operación, en 220 pacientes consecutivos sometidos a tiroidectomía o paratiroidectomía no invasiva. Las indicaciones de la primera fueron neoplasias, hipertiroidismo, nódulos y bocios compresivos.

El polo inferior de la tiroides fue liberado luego de ligar las venas inferiores a nivel de la cápsula. Luego se procedió a la liberación del polo superior por disección a lo largo de la cápsula y ligadura de los vasos tiroideos superiores, preservando el nervio laríngeo superior. Después de ligar las venas tiroideas medias, la glándula se traccionó hacia la línea media. En caso de hallarse un tubérculo de Zuckerkandl prominente se lo disecó y retrajo hacia el medio. La unión cricotiroidea y el surco traqueoesofágico fueron palpados y allí se inició la búsqueda del NLR separando los tejidos con pinza hemostática. Una vez identificado, se lo disecó 2-3 cm en sentido inferior para asegurarse de que no se trataba de una rama que pudiera bifurcarse en un sitio más bajo. Recién entonces se ligaron y seccionaron las ramas arteriales. Sin embargo, en los casos de surco traqueoesofágico muy profundo, la arteria fue ligada antes de la disección del nervio para identificarlo mejor; pero aun así el vaso fue meticulosamente esqueletizado para asegurarse de que no se trataba del nervio. Fue establecida la dirección en que el NLR abordaba la unión cricotiroidea.

Se analizaron los diagramas o las fotografías, y el ángulo formado por el nervio y el surco traqueoesofágico fue asignado a una de las siguientes categorías: tipo 1 (< 15º), tipo 2 (> 15º y < 30º), tipo 3 (> 30º y < 45º) y tipo 4 (> 45º). El análisis de la información se basó en 190 pacientes y 278 disecciones nerviosas, 149 de ellas derechas y 129 izquierdas. Los datos fueron luego analizados en relación con el curso distal del nervio. Durante la cirugía también se midió la distancia entre el cartílago cricoides y el borde superior del esternón en 212 casos y esos valores se correlacionaron con el ángulo entre el nervio y el surco traqueoesofágico. La función de las cuerdas vocales se estudió antes y después de la operación.

Resultados

El NLR se identificó en el 100% de los casos. De los 149 nervios derechos, el 49% eran tipo 2 (15º a 30º), 28.9% tipo 3 (30º a 45º), 17.4% de tipo 1 (0º a 15º) y 4.7% tipo 4 (más de 45º). Uno de los del tipo 4 fue un NLR no recurrente.

Al igual que ocurrió del lado derecho, del izquierdo predominó el tipo 2 (50.4%), le siguieron los tipos 1 y 3, y hubo sólo 2.3% del tipo 4. No hubo de este lado NLR no recurrente. No se observó correlación significativa entre la altura del paciente (medida por la distancia entre el cricoides y el esternón) y el ángulo del nervio. Sin embargo, si esa distancia fue menor de 5 cm, el ángulo ocasionalmente resultó más agudo que 30º. Ocurrió parálisis recurrente completa en 1 caso y paresia en otro, ambas temporarias.

Discusión

Se acepta que es preferible la identificación del NLR durante la tiroidectomía a abstenerse de hacerlo, porque de esa manera se previene su lesión y se logra disminuir la incidencia de parálisis de la cuerda vocal correspondiente. Tanto el método ideal para realizarlo como los reparos anatómicos más apropiados son motivo de controversia. Los textos y trabajos recientes con respecto a la anatomía hacen referencia a la identificación de la arteria tiroidea inferior y luego del segmento inferior del nervio. Por lo general, el nervio asciende en el cuello más profundamente y por detrás de la arteria; sin embargo, hasta en 30% de los casos lo hace por delante o entre sus ramas. Estas numerosas variantes de la relación neurovascular explican que a veces sea difícil la identificación del NLR, alcanzando al 17% la proporción de fracasos en la búsqueda. Más aun, el cirujano inexperto puede confundir el nervio con la arteria y seccionarlo inadvertidamente. Por lo tanto, la conducta de los autores fue identificar primero el nervio en su segmento distal próximo a la unión cricotiroidea. De este modo lo lograron rápidamente en todos los casos, aunque con dificultades en las siguientes situaciones: 1) NLR no recurrente, 2) propagación extratiroidea de un cáncer a lo largo del segmento distal del nervio y 3) presencia de tubérculo de Zuckerkandl prominente, en cuyo caso la búsqueda debió realizarse en la proximidad del borde inferior del tubérculo.

Se debe tomar conciencia, dicen los autores, de que cuando el lóbulo tiroideo y la tráquea son desplazados hacia la línea media al comenzar la disección, el trayecto del nervio difiere de su situación habitual, formando entonces un ángulo más amplio con el surco traqueoesofágico que cuando la tráquea se encuentra en su posición anatómica normal. Por ello, si el cirujano inicia la búsqueda por el segmento distal, la visión es diferente de la que se describe en artículos y textos, porque en ellos está representada la anatomía del cadáver o la que se observa en las operaciones en que la disección se realiza a lo largo del curso más inferior del nervio.

Los resultados de este estudio indican que, en la mitad de los casos, el trayecto del nervio forma un ángulo de entre 15º y 30º con el surco traqueoesofágico. Del lado derecho puede también formar uno de 30º a 45º en 29% de los casos. Del lado izquierdo es menos probable que forme un ángulo obtuso, pero puede ser casi paralelo, como ocurrió en 26% de las observaciones de los autores.

Durante la búsqueda inicial del segmento distal del NLR a la derecha, el cirujano puede dirigir la disección hacia el triángulo que se encuentra entre 15º y 45º del surco y es probable que lo halle en más del 78% de las oportunidades. Del lado izquierdo, por el contrario, se puede esperar hallarlo casi en igual proporción a 30º del surco y en el 21% de los casos entre 30º y 45º.

En los pacientes con cuellos más cortos un mayor porcentaje de nervios tienden a ascender hacia la unión cricotiroidea formando un ángulo más obtuso con el surco, razón por la cual si no puede identificarse el NLR en estos sujetos buscándolo en su ubicación típica, debería hacérselo en un sitio más lateral.

Los autores atribuyen la baja incidencia de parálisis de la cuerda vocal al hecho de haber practicado en todos los casos de tiroidectomía la búsqueda del segmento distal del NLR inicialmente. Además, estiman que por haber dejado sin manipular el resto del nervio por debajo de esta porción se minimizó el traumatismo. Al encontrarse en esta región pocas ramas de la arteria tiroidea inferior, se lograron dos objetivos: 1) se evitó confundirlas con el nervio y su consiguiente ligadura y sección accidental y 2) al tener ya reparado el nervio se pudieron ligar con seguridad las ramas arteriales lo más cerca posible de la línea media para preservar la irrigación de las glándulas paratiroides inferiores.

Otro de los aspectos sobre el que los autores llaman la atención es la gran variabilidad en la ramificación del nervio, hecho que si se tiene en cuenta podría evitar confundir una de las ramas con el tronco del NLR.

Conclusión

La identificación inicial del segmento distal del NLR durante la tiroidectomía es un procedimiento seguro. Para llevarla a cabo el cirujano debe conocer la anatomía quirúrgica. Aunque prefiera realizar el método tradicional, la técnica propuesta por los autores le será de utilidad cuando no pueda encontrar el nervio fácilmente en su porción inferior.

 

 Ref: OTORRINO