OTORRINOLARINGOLOGIA

 

TITULO : Implantes Cocleares para el Tratamiento de la Sordera

AUTOR : Copeland BJ y Pillsbury HC III

TITUTLO ORIGINAL: [Cochlear Implantation for the Treatment of Deafness]

CITA : Annual Review of Medicine 55:157-167, 2004

MICRO : En esta reseña los autores analizaron la técnica básica, los criterios de inclusión de los posibles candidatos y los aspectos importantes en el campo del implante coclear en adultos y niños.

 

Introducción

La pérdida auditiva significativa afecta a un tercio de los adultos mayores de 60 años y a la mitad de los mayores de 75 años. Además, aproximadamente 1 de cada 1 000 niños nacen sordos. La causa principal de deterioro auditivo es la pérdida de los receptores de células piliformes en el oído interno, lo que limita la capacidad de la cóclea para la transducción de la información del sonido proveniente del ambiente a las transmisiones neurales que deben ser interpretadas por el sistema nervioso central como sensaciones auditivas. Debido a que los nervios que transmiten la información desde la cóclea al cerebro (células ganglionares en espiral) permanecen funcionales, es posible estimular el cerebro con una prótesis coclear. Esta es la base para el desarrollo del sistema de implantes cocleares. La aparición de los sistemas implantables para restaurar la estimulación del oído interno revolucionó la estrategia terapéutica y el pronóstico de los pacientes con pérdida auditiva sensorioneural profunda.

En esta reseña los autores analizaron la técnica básica, los criterios de inclusión de los posibles candidatos, los aspectos importantes en el campo del implante coclear en adultos y niños, los costos y el rumbo futuro en el tratamiento de la sordera profunda.

Tecnología y cirugía en los implantes cocleares

Todos los implantes quirúrgicos consisten en cuatro componentes básicos necesarios para la transmisión acústica desde el ambiente a la cóclea. El sistema tiene tres componentes externos y un dispositivo quirúrgico colocado internamente. El receptor externo es un micrófono direccional que captura los sonidos del ambiente. La información analógica es recibida por el procesador de lenguaje externo mediante una conexión eléctrica directa. El procesador de lenguaje emplea diversas estrategias de códigos para convertir la señal analógica en digital. Este componente trabaja con una fuente de poder externa (baterías). La información acústica digitalizada es enviada mediante una conexión eléctrica directa a una bobina de transmisión ubicada externamente. La bobina de transmisión contiene un imán y un transmisor. El imán mantiene la bobina de transmisión en estrecha cercanía con la porción implantada del dispositivo y el transmisor transfiere la información digital a través de la piel del paciente al receptor/estimulador implantado quirúrgicamente. El receptor/estimulador es el único componente del sistema al que no es posible acceder en forma directa; ubicado en el cráneo posauricular, está compuesto de un imán (de polaridad opuesta a la bobina de transmisión) y un conjunto de electrodos multicanales colocado dentro de la cóclea en el momento de la cirugía. El receptor/estimulador recibe la señal electromagnética desde la bobina de transmisión y la distribuye a los electrodos intracocleares, y de este modo la transmite a las células ganglionares en espiral del nervio coclear. La cirugía para colocar el implante comprende 2 a 3 horas de anestesia general y suele ser ambulatoria. Efectuado el implante, se dejan cicatrizar los sitios quirúrgicos por 1 mes antes de unir el componente interno al externo. El procesador de lenguaje y el receptor/estimulador pueden ser programados por el individuo para lograr el beneficio auditivo máximo y minimizar la incomodidad. Se necesita un proceso de rehabilitación aural intensivo que requiere audiólogos experimentados y especialistas en habla y lenguaje para lograr el máximo rendimiento.

Hay diversas preocupaciones técnicas en cuanto a los implantes cocleares. Debido a que el receptor/estimulador está colocado en forma permanente, la presencia de grandes corrientes eléctricas que se mueven a través del paciente puede dañar el delicado circuito del dispositivo. Por ello, se instruye a las personas con implantes cocleares a que no se sometan a procedimientos que involucran cauterización monopolar. En cambio, se permite la cauterización bipolar, debido a que las corrientes eléctricas fluyen entre los dos extremos del instrumento y no a través del cuerpo del paciente. Además, tampoco debe efectuarse resonancia magnética nuclear, a menos que el imán implantado del receptor/estimulador se haya removido antes.

Candidatos para el implante coclear

La FDA (Administración de Drogas y Alimentos de los EE.UU.) aprobó el uso de implantes cocleares para adultos y niños con pérdida sensorioneural profunda bilateral. Para los adultos sordos que adquirieron el lenguaje hablado (poslinguales) el criterio para el implante requiere una recepción de menos del 40% de las palabras en oraciones, aproximadamente 10% de respuestas correctas en las pruebas de palabras únicas. Los adultos sordos prelinguales (antes de la adquisición del lenguaje hablado) no suelen ser candidatos apropiados para el implante debido al mal rendimiento general del dispositivo. La edad mínima para el implante coclear en los niños es de 1 año. Los pacientes pediátricos deben demostrar deterioro auditivo profundo y falta de mejoría luego de un ensayo adecuado (generalmente 4-6 meses) con audífonos. Si bien no tienen lenguaje hablado, la experiencia con el implante demuestra buenos resultados. Los niños con frecuencia son capaces de obtener, con el transcurso de los años, altos grados de reconocimiento de la lengua y excelente producción lingüística. El mecanismo de esta plasticidad neural temprana no ha sido dilucidado hasta la fecha.

Aspectos actuales de los implantes cocleares en adultos

Los criterios de selección para los adultos candidatos a implantes cocleares se tornaron menos rigurosos; actualmente los individuos con mayores niveles de audición residual son considerados para el implante. Esta tendencia probablemente se deba al mejor rendimiento observado en los adultos sordos poslinguales con los dispositivos más nuevos y las estrategias de codificación. El rendimiento promedio del implante en los adultos en las pruebas de palabras en un escenario abierto es actualmente del 40-50%. Es probable que este rendimiento se incremente debido a los niveles aceptables de audición residual en los candidatos potenciales. Tradicionalmente, se creía que la cirugía para el implante del conjunto de electrodos destruía la capacidad acústica nativa al interrumpir la delicada infraestructura y líquidos de la cóclea. Sin embargo, las evidencias actuales sugieren que algunos pacientes con implantes retienen capacidad auditiva residual, a pesar del trauma quirúrgico de la cóclea. Se desconoce el mecanismo subyacente para esta preservación auditiva. Los adultos con frecuencia presentan diferentes niveles de pérdida auditiva para cada oído, con distinta duración de la sordera para cada uno de ellos. Una práctica común, aunque controvertida, ha sido la colocación del implante en el oído con mayor capacidad auditiva residual, con la ventaja potencial de utilizar la memoria auditiva almacenada en las conexiones neurales. Los análisis retrospectivos recientes demostraron que los adultos con implantes en el oído con peor audición presentaron función similar a la de aquellos con implantes en el oído con mejor audición. También hay investigaciones adicionales sobre la posibilidad de utilización de un audífono convencional en el oído no implantado para contribuir a una mejor percepción del habla y de la localización del sonido. Pocos estudios hallaron que esta estrategia ofrezca ventajas.

Si bien los implantes cocleares están aprobados para su colocación unilateral, diversos ensayos han investigado los efectos de los implantes bilaterales. Las ventajas teóricas de los implantes bilaterales son la posible mejora en la localización del sonido y de la audición en el ruido. Los resultados iniciales de los estudios sobre implantes cocleares bilaterales demuestran una mejoría en la localización del sonido y en la percepción de la palabra en el ruido, aunque falta el seguimiento a largo plazo. Diversos grupos que investigaron los efectos del implante coclear en los ancianos no observaron disminución significativa del rendimiento del implante con la edad avanzada. La cirugía en esta población puede acarrear riesgos adicionales, aunque la edad avanzada no es un criterio de exclusión cuando se considera el implante coclear. El costo del implante es significativo. El dispositivo sólo cuesta US$ 20 000-25 000. No obstante, la rentabilidad es elevada y comparable a otros procedimientos comunes, como la angioplastia coronaria.

Actualidad de los implantes cocleares en pediatría

Uno de cada 1 000 niños nacen con un deterioro auditivo grave, cuya causa a menudo es desconocida. Más del 90% de estos niños nacen de padres que oyen y en el 97% al menos uno de los padres tiene audición normal. A pesar de la ausencia de habla y de desarrollo del lenguaje en los pacientes pediátricos con sordera congénita, el implante coclear tiene resultados notables. La FDA aprobó el implante en niños mayores de 12 meses, aunque se ha informado la realización de implantes en menores de esa edad en circunstancias excepcionales. Dada la dificultad para realizar pruebas auditivas apropiadas en pacientes pequeños y la necesidad de un ensayo adecuado con audífonos, es difícil disminuir la edad para el implante pediátrico. Los protocolos actuales de evaluación incluyen los estudios por imágenes del oído interno (por lo general una resonancia magnética que demuestre la presencia del nervio coclear y posiblemente una tomografía computarizada para definir la arquitectura ósea del oído interno) y pruebas audiológicas completas durante el ensayo con audífonos. Entre las causas de sordera en la población pediátrica se encuentran muchos síndromes congénitos con pérdida auditiva sensorioneural y malformaciones del oído interno. Las malformaciones auditivas fueron consideradas una contraindicación para el implante, pero actualmente esta situación ya no constituye un impedimento, dado que se ha observado que el dispositivo funciona adecuadamente.

Diversos factores influyen en el éxito del implante en los niños. En general, cuanto menor la edad de colocación del implante mejores son los resultados, lo cual significa un reconocimiento más rápido del habla respecto de los pacientes mayores. Además, se ha demostrado que los niños receptores de implantes cocleares que fueron educados con un enfoque oral-auditivo alcanzan mayores logros, tanto en la producción de lenguaje como en la percepción del habla, comparados con los niños educados con combinaciones orales y manuales (lengua de señas). Al igual que lo observado en adultos, la experiencia previa de lenguaje se ha correlacionado con mejores resultados. Los niños con múltiples impedimentos (físicos y cognitivos) presentan otros desafíos para la comunicación, además de su pérdida auditiva profunda, aunque muestran notables respuestas al reconocimiento del sonido gracias al implante coclear.

La aparición reciente de meningitis en niños con implantes cocleares constituye un motivo de preocupación. El agente causal principal de estos casos es el Streptococcus pneumoniae. Los niños con pérdida auditiva grave tienen mayor riesgo de meningitis, aun sin implantes cocleares. Los casos comunicados de meningitis en niños con implantes se verificaron con un tipo particular de dispositivo, por lo cual se interrumpió su producción hasta que se esclarezca si hay una relación con el diseño. Actualmente, se recomienda que todos los niños con pérdida auditiva e implantes cocleares reciban la vacuna contra el S. pneumoniae cada 5 años durante toda su vida para disminuir el riesgo de meningitis.

Direcciones futuras

El componente implantable evolucionó desde alambres a dispositivos de canales únicos y a los actuales dispositivos multicanales. Muchos de los avances significativos en la tecnología de los implantes cocleares se hicieron en los componentes externos, especialmente en el aspecto de programación en el campo del procesamiento del lenguaje. A medida que mejoran las estrategias de codificación, avanza la capacidad de percepción del habla de los usuarios de los implantes. El avance en el campo de los materiales puede llevar al desarrollo de dispositivos completamente implantables, sin componentes externos permanentes. En el campo de las fuentes de alimentación, será posible el logro de una batería implantable de calidad y recargable. Como alternativa, la aplicación de tecnología piezoeléctrica a los implantes cocleares puede obviar del todo la necesidad de una fuente de energía interna.

El desarrollo de micrófonos implantables para recoger los sonidos del ambiente constituye un prerrequisito para los dispositivos completamente implantables. Los progresos en la comprensión de la fisiopatología de las células piliformes y la pérdida de células nerviosas dentro de la cóclea son fundamentales para el futuro de los implantes cocleares. Parece haber muchos factores de crecimiento que promueven el mantenimiento, rescate y reparación de las neuronas auditivas. Estos factores pueden también promover la transmisión de señales eléctricas por el dispositivo implantado mediante la modulación de los canales iónicos nativos de las neuronas sobrevivientes. La integración de los factores de crecimiento y el sistema de implante coclear podría mejorar el rendimiento del dispositivo. Por último, a medida que se incrementa la experiencia con los usuarios de implantes cocleares, mejora el sistema educativo para estos pacientes a fin de lograr los máximos beneficios con los dispositivos. Al respecto, se han puesto en práctica programas educativos sobre la base oral-auditiva para educar tanto a los niños con implantes cocleares como a los maestros y terapistas que trabajan con ellos.

Conclusión

Los implantes cocleares revolucionaron el tratamiento y pronóstico de los pacientes con pérdida auditiva sensorioneural profunda. Se requieren mayores investigaciones en el campo de la fisiopatología de la audición, en el de los mecanismos específicos de plasticidad neuronal y en la integración del sistema nervioso central que puedan aplicarse en diversas áreas médicas.

 

Ref: OTORRINO