NEUROLOGIA

 

TITULO: Revisan la Definición y el Tratamiento de las Cefaleas Primarias

AUTOR: Bahra A

TITULO ORIGINAL: Headache and Migraine

CITA: British Journal of Hospital Medicine 68(4):195-200, Abr 2007

MICRO: Entre las cefaleas primarias, la migraña o jaqueca se distingue por la incapacidad con que se asocia, la cefalea tensional lo hace por su elevada prevalencia y la cefalea histamínica por el carácter intolerable y angustiante del dolor que produce.

 

 

El presente trabajo revisa las características de presentación y el tratamiento de los principales tipos de cefalea: la migraña, la clase más incapacitante; la cefalea tensional, que es la que se presenta con mayor frecuencia, y la cefalea histamínica, en racimo o en brotes, que resulta la más intolerable.

Migraña o jaqueca

Aunque la migraña puede presentarse como episodios aislados, el trastorno migrañoso se caracteriza por la recurrencia de las crisis de dolor, por lo que constituye una causa importante y subvalorada de discapacidad. La Organización Mundial de la Salud considera que se encuentra en la misma categoría de enfermedades con mayor carga para la sociedad, junto con la psicosis activa, la demencia y la tetraplejia.

Existen pruebas crecientes acerca de la predisposición genética para sufrir migraña, posiblemente de tipo poligénica. Dado que los exámenes complementarios suelen ser normales, el diagnóstico se fundamenta en la historia clínica. La prevalencia del trastorno muestra aumento en la edad adulta y es máxima aproximadamente a los 40 años, con una declinación posterior.

Respecto del tratamiento, es importante identificar y modificar los factores de predisposición o que agravan los síntomas, y optimizar su manejo tanto agudo como preventivo.

Diagnóstico

La migraña o jaqueca episódica se caracteriza por su localización unilateral, la duración entre 4 y 72 horas, la naturaleza pulsátil del dolor, la intensidad leve a moderada, que aumenta al realizarse esfuerzo físico, y la presencia de síntomas acompañantes (náuseas, vómitos, fotofobia o fonofobia). Sus manifestaciones varían entre las distintas personas e incluso en el mismo individuo en diferentes períodos de la vida.

Debido a que el tratamiento inadecuado puede resultar en un trastorno significativo de la vida cotidiana y laboral de quienes padecen jaqueca, es importante distinguirla de la cefalea tensional.

Por su parte, la migraña crónica se define por la presencia de al menos 15 crisis de dolor en el mes, durante más de 3 meses, con las características antes mencionadas. Es frecuente que los pacientes utilicen en exceso medicamentos de venta libre para obtener alivio sintomático agudo. El abuso de fármacos se define como el consumo de ergotamina, triptanos u opioides durante 10 o más días por mes, o de antiinflamatorios no esteroides (AINE) durante más de 15 días en el mes, por más de 3 meses. Esta conducta debe detectarse y corregirse para mejorar la respuesta al tratamiento preventivo.

Control de los factores agravantes de la cefalea

Las fluctuaciones en la frecuencia e intensidad de las crisis migrañosas suelen relacionarse con la presencia de factores externos, que agravan sus manifestaciones. Es habitual que en los períodos de mayor estrés las personas experimenten mayor tendencia a sufrir episodios de migraña, y entre los desencadenantes más conocidos se pueden mencionar la omisión de comidas, la falta de descanso nocturno, el alcohol, los cambios climáticos y ciertos estímulos sensoriales (olfatorios o visuales). Los desencadenantes alimentarios no son tan frecuentes, pero se sugiere disminuir el consumo de bebidas cola, café y té, así como la ingesta de analgésicos, sustancias de uso indiscriminado, que pueden agravar el dolor.

La influencia de los factores exógenos se controla más adecuadamente mediante la instauración de hábitos, como horarios para las comidas, sueño regular, modificación de la ingesta de cafeína y de alcohol.

Por otra parte, la notable repercusión del ciclo hormonal femenino sobre la manifestación de la migraña es ejemplificada por el hecho de que aproximadamente el 50% de las mujeres sufren crisis asociadas con la menstruación, y que el cuadro tiende a mejorar durante el embarazo. Lamentablemente, las estrategias de regulación hormonal no han resultado efectivas como tratamiento para la migraña.

Farmacoterapia

Tanto durante la crisis aguda como frente a los cuadros crónicos son importantes el diagnóstico y el manejo terapéutico apropiados. Los pacientes con 1 o 2 episodios de migraña incapacitantes por semana y cefalea menos intensa entre ellos, suelen recibir tratamiento para cefalea tensional crónica, cuando la medicación antimigrañosa sería más eficaz para estos casos, que corresponden verdaderamente a migraña crónica.

Tratamiento de las crisis agudas

El objetivo ideal es lograr la desaparición rápida y completa del dolor, pero uno más realista consiste en reducir al máximo su intensidad en el lapso de 2 horas. La respuesta a alguna de las alternativas terapéuticas, o su fracaso, se establecen habitualmente luego de tratar 3 episodios de dolor.

Existen 2 enfoques de tratamiento: el escalonado y el estratificado. Acorde con el primero, los fármacos a usar se seleccionan según su seguridad, costo y eficacia, tanto para controlar el dolor durante las crisis migrañosas como entre ellas. Inicialmente suele indicarse algún AINE (aspirina, diclofenac, ibuprofeno, naproxeno o ácido tolfenámico), acompañado o no de un agente antiemético (domperidona o metoclopramida), cuya dosis se incrementa gradualmente en relación con la respuesta obtenida. Ante el fracaso de estas opciones, el paso siguiente consiste en indicar un triptano o alcaloide del ergot.

Con el enfoque estratificado, la selección del agente terapéutico se fundamenta en los antecedentes de cada caso individual, las características de las crisis y el grado de discapacidad que generan; aunque los fármacos considerados de primera elección pueden ser más costosos, el balance beneficio/riesgo es ventajoso, ya que se reducen el número de internaciones y consultas de urgencia, así como la pérdida de días laborales. En esta situación se aconseja evitar el uso de AINE y opioides, especialmente de venta sin receta, que suelen ser causa de cefalea asociada con el empleo excesivo de la medicación analgésica. El rizatriptán, el eletriptán y el almotriptán han resultado los más eficaces entre los triptanos, pero la elección del compuesto dependerá de la frecuencia y recurrencia de las crisis, el perfil de eventos adversos y la vía de administración de cada fármaco (oral, subcutánea, intranasal).

La migraña menstrual se define por la presentación de crisis entre los 2 días previos y los 3 posteriores a la menstruación, durante varios ciclos consecutivos. Se ha postulado que se debería al descenso premenstrual de los niveles de estrógenos, por lo que algunos autores proponen utilizar parches transdérmicos con 100 µg de esas hormonas, durante una semana a partir de los 2 días anteriores a la fecha estimada de la menstruación, para prevenir la migraña.

Tratamiento preventivo

Las personas que sufren 3 o 4 días de dolor de cabeza incapacitante cada mes o cuando existe una respuesta inadecuada a la medicación durante los episodios agudos deberían recibir medicación preventiva.

Existen múltiples alternativas, de modo que debe evaluarse cuál de ellas resulta más eficaz y tolerable para cada paciente en particular. Para disminuir la aparición de eventos adversos se recomienda indicar inicialmente las dosis más bajas, que se incrementarán lentamente hasta lograr la respuesta óptima y se mantendrán al menos durante 6 meses. La suspensión del tratamiento debe realizarse en forma gradual y puede reiniciarse en caso de recurrencia de las crisis.

Entre las opciones disponibles se incluyen el propanolol, el metoprolol, la amitriptilina, el pizotifeno, la metisergida, el valproato de sodio, la gabapentina y el topiramato. En muchas ocasiones se observa comorbilidad con depresión o ansiedad; los antidepresivos tricíclicos constituyen una alternativa para tratar la cefalea y el trastorno del estado de ánimo con un solo fármaco, siempre que se utilice la dosis efectiva para ambas afecciones.

Cefalea tensional

Diagnóstico

Las características que definen la cefalea tensional son: localización bilateral, duración entre 30 minutos y 7 días, carácter opresivo del dolor, intensidad leve o moderada y presencia de fonofobia o fotofobia (no de náuseas o vómitos); cuando es de tipo crónico, los episodios de cefalea se presentan al menos 15 días al mes durante más de 3 meses y puede haber náuseas como síntoma acompañante. Se ha calculado que la prevalencia de este tipo de dolor varía entre 30% y 78% a lo largo de la vida, con una declinación al aumentar la edad.

Tratamiento

Al igual que los pacientes con migraña, aquellos que sufren cefalea tensional, especialmente crónica, pueden padecer las consecuencias del uso excesivo de medicación analgésica. El manejo agudo de los episodios aislados de cefalea tensional es similar al de las crisis migrañosas (principalmente con AINE). El tratamiento preventivo se indica para la variante crónica o cuando los episodios de dolor son frecuentes; en estas circunstancias, la eficacia de la amitriptilina ha sido demostrada claramente, no así la de otros antidepresivos de igual clase, los relajantes musculares o la toxina botulínica. Otros agentes empleados para tratar la migraña crónica pueden ser útiles para algunos pacientes con el cuadro tensional.

Cefalea histamínica

Diagnóstico

La prevalencia de la cefalea histamínica, en racimo o en brotes, más frecuente en los varones que en las mujeres, es del 0.1%, y es más elevada entre la tercera y la cuarta décadas de la vida. Se trata de un dolor estereotipado y su intensidad, que llega a ser intolerable, es la característica distintiva. Las crisis se presentan en forma estrictamente unilateral, en la región periorbitaria o temporal, con una duración de entre 15 y 180 minutos, presencia de signos autonómicos homolaterales y presentación habitual en las primeras horas del día, en ocasiones, con regularidad horaria. En la mayoría de los individuos el cuadro es episódico (crisis repetidas durante menos de 1 año, con períodos libres de dolor de más de 1 mes de duración, en general 2 meses en el año), pero puede adquirir carácter crónico (duración mayor de 1 año y remisión inferior a 1 mes). Se ha observado una asociación entre el comienzo y la finalización de los períodos de dolor activo y el ritmo circadiano, con mayor frecuencia de las crisis 2 semanas después de los días más prolongado y breve del año. El alcohol y el trinitrato de glicerol pueden desencadenar episodios de cefalea histamínica.

Tratamiento

El sumatriptán por vía subcutánea es el tratamiento agudo más efectivo (dosis máxima 2 aplicaciones de 6 mg por día), mientras que la administración de oxígeno al 100% con un flujo entre 7 y 12 litros/minuto durante 20 minutos mediante máscara facial es el más seguro. El comienzo de acción de los triptanos utilizados por vía oral, los agentes opioides y los derivados del ergot es muy lento para que resulten de utilidad en esta circunstancia.

A modo de prevención, cuando las crisis se presentan por períodos breves, algunos pacientes pueden evitar la aparición de dolor si ingieren un alcaloide del ergot en el momento de acostarse. Los corticosteroides en altas dosis son útiles como tratamiento a corto plazo (por ejemplo, metilprednisolona por vía oral, en dosis de 40 a 80 mg/día por 1 semana, con suspensión gradual), al igual que la metisergida. Cuando se requiere tratamiento preventivo a largo plazo, el litio y, especialmente, el verapamilo son las opciones más adecuadas (debe realizarse control con electrocardiograma a los pacientes que reciben este último).

Conclusiones

Entre las cefaleas, la migraña es la que presenta más elevada prevalencia y, además, repercute notablemente sobre el desempeño diario de quienes la padecen. Además del diagnóstico adecuado, es fundamental reconocer si el paciente utiliza en exceso medicación analgésica, la cual debe reducirse para que las estrategias terapéuticas preventivas resulten efectivas. La cefalea tensional es otro cuadro frecuente y, aunque menos incapacitante que la migraña, debe tratarse según los mismos principios que aquélla. Por último, la cefalea histamínica se distingue por las características del dolor con que se presenta e impone el tratamiento sin demora.

 

Ref: NEURO, CLMED