NEUROLOGIA

 

TITULO : Tratamiento de las Convulsiones Focales en la Infancia

AUTOR : Coppola G

TITULO ORIGINAL: [Treatment of Partial Seizures in Childhood: An Overview]

CITA : CNS Drugs 18(3):133-156, 2004

MICRO : En esta reseña se analiza el tratamiento, tanto farmacológico como no farmacológico, de las convulsiones focales en la infancia.

Introducción

Las convulsiones parciales o focales se definen como aquellas cuya semiología inicial indica que son compatibles con la activación inicial de sólo una parte de un hemisferio. La descarga focal es consecuencia de la actividad hipersincrónica de una población neuronal. De acuerdo con su etiología las convulsiones parciales se dividen en 1) idiopáticas: sin una lesión cerebral estructural subyacente u otros signos o síntomas neurológicos, de probable base genética y generalmente dependientes de la edad; 2) sintomáticas: las convulsiones son consecuencia de una o más lesiones estructurales identificables y 3) criptogénicas o probablemente sintomáticas: son las epilepsias que se cree son sintomáticas pero en las cuales no puede identificarse una etiología.

La etiología de las convulsiones parciales sintomáticas en la infancia es principalmente lesional (hipóxico-isquémicas o hemorrágicas), malformativa (trastornos de la migración neuronal), vascular (malformaciones arteriovenosas y cavernomas) y, más raramente, tumorales o traumáticas. Es posible distinguir dos formas de epilepsias idiopáticas: las epilepsias parciales esporádicas y las epilepsias parciales familiares (mendelianas); en estas últimas se identificó el gen o locus. El tratamiento de la epilepsia parcial en los niños se basa en las drogas anticonvulsivas de primera generación y en aquellas de reciente introducción, junto con tratamientos no farmacológicos como la dieta cetogénica, la estimulación nerviosa vagal y la terapia quirúrgica. En los niños hay pocos ensayos controlados con placebo, comparativos, con monoterapia o tratamiento adyuvante de las drogas antiepilépticas (DAE) de primera generación y algunas de las de más reciente introducción debido a que recién en 1989, la International League against Epilepsy propuso la realización de estudios controlados y aleatorizados entre los criterios requeridos para la valoración de la eficacia y tolerabilidad de estas drogas. En esta reseña se analiza el tratamiento de las convulsiones parciales en la infancia sobre la base de los datos bibliográficos disponibles relevantes de cada droga y terapias no farmacológicas, con la exclusión del tratamiento quirúrgico.

Búsqueda bibliográfica

La búsqueda bibliográfica se basó en tres pasos paralelos: 1) la base de datos Medline de los estudios aleatorizados y controlados sobre el uso de DAE para el tratamiento de las convulsiones parciales en la infancia; 2) el contacto directo con las compañías farmacéuticas en búsqueda de ensayos controlados y no controlados, aleatorizados y comunicaciones de casos sobre las drogas anticonvulsivas seleccionadas para esta reseña y 3) la búsqueda en los libros de texto estándar y artículos de revisión sobre el tema.

Drogas antiepilépticas de primera generación

Las drogas antiepilépticas de primera generación son el fenobarbital, ácido valproico, carbamazepina, fenitoína y clobazam. El fenobarbital se introdujo en 1912 y se convirtió en uno de los pilares del tratamiento de los diferentes síndromes epilépticos incluso del status epilepticus en los adultos y niños; constituye la droga más económica del mercado. El ácido valproico se introdujo hace 35 años y también se convirtió en la base principal del tratamiento de los síndromes epilépticos de niños y adultos, de elección en las epilepsias generalizadas idiopáticas (primarias) tanto para el control de las ausencias como de las convulsiones tónico-clónicas, mientras que hay controversias en cuanto a su utilidad en las convulsiones parciales o secundariamente generalizadas. Existe una larga experiencia con el uso de carbamazepina en todo el mundo, tanto en adultos como en niños, desde su incorporación al mercado hace 40 años para el tratamiento de las convulsiones parciales y algunas generalizadas. La fenitoína se introdujo en la práctica clínica para el tratamiento de la epilepsia en 1938, se la considera como terapia de primera línea para las convulsiones parciales o secundariamente generalizadas. El clobazam es una benzodiazepina con una estructura química única que provoca reducción de 80% de su actividad ansiolítica y disminución en 10 veces de sus efectos sedantes; su potente efecto antiepiléptico fue descrito una década después de su introducción. Su uso se aprobó en Europa desde 1975 y en Canadá desde 1988, pero no se encuentra disponible en los EE.UU.

Hasta la fecha, sólo hay dos estudios controlados, aleatorizados y comparativos con el uso de fenobarbital en niños. En el primero (1987), 33 niños entre 3 y 16 años con convulsiones parciales de reciente diagnóstico se dividieron al azar para recibir carbamazepina o fenobarbital. Las dos drogas demostraron una eficacia similar, sin diferencias en los efectos conductuales o sobre la función cognitiva. En un ensayo más reciente (1996), se comparó el uso de fenobarbital como monoterapia con fenitoína, carbamazepina y ácido valproico en 167 niños entre 3 y 16 años con al menos dos convulsiones tónico-clónicas generalizadas o parciales con generalización secundaria o sin ella o un episodio de status epilepticus. Luego de una mediana de seguimiento de 44 meses, 15 pacientes (9%) presentaron eventos adversos; 6 de los primeros 10 niños que fueron asignados al azar al grupo de fenobarbital manifestaron efectos adversos conductuales o cognitivos inaceptables, por lo cual se suspendió la incorporación de más pacientes en este grupo. Para las restantes tres drogas, la frecuencia de reacciones adversas fue mucho más baja (9% para fenitoína y 4% para ácido valproico y carbamazepina). La eficacia del fenobarbital fue similar a la de los otros tres fármacos, aunque el número de pacientes en el grupo de fenobarbital fue menor.

Los efectos cognitivos están representados por dificultades en el aprendizaje y la memoria, debidos parcialmente al aumento en la sedación e hiperquinesia, junto con una disminución en el coeficiente intelectual total entre 7 y 8.5 puntos. Los problemas conductuales incluyen hiperactividad y agresividad, insomnio, trastornos de la atención y del estado de ánimo. De este modo, si bien el fenobarbital constituye una droga de amplio espectro, efectiva en el control de las convulsiones focales en los niños, especialmente en aquellas con generalización secundaria, su uso como agente de primera línea fue abandonado debido a las reacciones adversas. No obstante, puede ser importante en niños con convulsiones parciales graves o con encefalopatías epilépticas caracterizadas por convulsiones polimorfas en las cuales las convulsiones focales se asocian con convulsiones tónicas o tónico-clónicas que pueden evolucionar a un estado convulsivo. En los países del tercer mundo, debido a su bajo costo, el fenobarbital representa en muchos casos la única opción terapéutica.

Sólo se realizaron dos estudios comparativos, aleatorizados sobre el uso de ácido valproico como monoterapia en niños con epilepsia de reciente diagnóstico, uno ya descrito y el otro (1995) multicéntrico (Reino Unido e Irlanda) que comparó ácido valproico con carbamazepina con seguimiento de 36 meses. En este ensayo se incluyeron 260 pacientes entre 5 y 15 años con epilepsia generalizada primaria o convulsiones parciales; 130 se asignaron al grupo de ácido valproico y 130 al de carbamazepina. La eficacia de ambas drogas fue similar. La prevalencia global de efectos adversos también fue semejante entre ambos grupos (52% para ácido valproico y 55% para carbamazepina). Las reacciones adversas más comúnmente asociadas al uso de ácido valproico fueron incremento de peso, alopecia y aumento del apetito, mientras que las vinculadas al empleo de carbamazepina fueron erupciones, somnolencia, diplopía (generalmente relacionada con la dosis) y ataxia o trastornos en la marcha.

Un gran número de estudios abiertos demostraron la efectividad de la carbamazepina en adultos y en niños tanto como monoterapia como en combinación con otras DAE. Los primeros ensayos, ya descritos, evidenciaron una eficacia comparable de carbamazepina con las drogas más antiguas (ácido valproico, fenitoína y fenobarbital) y una mejor tolerancia que fenitoína y fenobarbital. En dos estudios comparativos más recientes la monoterapia con carbamazepina se evaluó en comparación con fármacos más nuevos como vigabatrin o lamotrigina en las convulsiones focales de la infancia de reciente diagnóstico. En el primero de ellos (1999), 70 niños entre 6 meses y 13 años con diagnóstico reciente de epilepsia parcial se dividieron al azar para recibir carbamazepina (n = 32) o vigabatrin (n = 38). Luego de un período de seguimiento de 2 años, la eficacia de ambos tratamientos fue similar. La aparición de erupciones fue un efecto adverso significativo de la terapia con carbamazepina.

En el otro ensayo controlado, multicéntrico y abierto (2001) se valoró la eficacia de la monoterapia con carbamazepina o lamotrigina en pacientes entre 2 y 83 años con epilepsia focal de reciente diagnóstico. El subgrupo de niños incluyó 233 participantes entre 2 y 12 años, que fueron divididos al azar para recibir lamotrigina (n = 158) o carbamazepina (n = 75); el grupo de lamotrigina tuvo una frecuencia basal mayor de convulsiones. Al final del seguimiento de 24 semanas, 75% de los pacientes en el grupo de carbamazepina y 66% del de lamotrigina no presentaron episodios convulsivos y la tasa de eficacia fue de 64% y 56%, respectivamente; las diferencias no fueron estadísticamente significativas.

A pesar de la utilización constante de fenitoína en los últimos 60 años, su eficacia clínica se basó principalmente en la experiencia abierta. Sólo en la década pasada se llevaron a cabo dos ensayos comparativos, controlados y a doble ciego sobre la monoterapia con fenitoína versus fenobarbital, carbamazepina y ácido valproico (estudio ya descrito) o con oxcarbazepina en niños. En este último (1997) participaron 193 pacientes pediátricos entre 5 y 18 años con convulsiones parciales o tónico-clónicas generalizadas, provenientes de múltiples centros de Argentina y Brasil, que se dividieron para recibir fenitoína (n = 78) u oxcarbazepina (n = 73). La eficacia de ambos tratamientos fue similar tanto para las convulsiones parciales como para las tónico-clónicas generalizadas. En cuanto a la tolerancia, el tratamiento con oxcarbazepina fue superior a fenitoína con respecto al número y naturaleza de los efectos adversos y la valoración global de pacientes y médicos. En el grupo de fenitoína las reacciones adversas más frecuentes fueron la hipertricosis y la hipertrofia gingival (relacionadas con la dosis y el nivel sérico de la droga).

La eficacia y la tolerabilidad de la monoterapia con clobazam para el tratamiento de la epilepsia en la infancia se evaluaron en un ensayo a doble ciego, controlado, comparativo y multicéntrico (1998) por un grupo de estudio canadiense (Canadian Study Group for Childhood Epilepsy). Participaron 235 niños y adolescentes entre 2 y 16 años, con epilepsia (convulsiones focales o tónico-clónicas generalizadas) de reciente diagnóstico o antecedentes de fracaso terapéutico a otras DAE, los cuales fueron asignados al azar para recibir clobazam (n = 119), carbamazepina (n = 78) o fenitoína (n = 38). Las tasas de retención de los pacientes en los grupos terapéuticos (principal criterio de valoración del estudio) a los 12 meses fueron similares para clobazam y la terapia estándar (carbamazepina o fenitoína). Las dos últimas produjeron mayores efectos adversos tales como erupción; mientras que el clobazam provocó más alteraciones conductuales.

Drogas antiepilépticas de reciente introducción en el mercado

Las drogas de reciente introducción son el vigabatrin, lamotrigina, topiramato, oxcarbazepina, gabapentin, levetiracetam, felbamato, tiagabina y zonisamida. El vigabatrin es un análogo estructural del GABA, un importante neurotransmisor inhibitorio del sistema nervioso central. La lamotrigina se introdujo para el tratamiento adyuvante de las convulsiones focales en Europa en 1991 y en EE.UU. en 1994; su estructura química no está relacionada con ninguna de las DAE disponibles. El topiramato demostró ser efectivo en diversos tipos de epilepsias como las convulsiones focales refractarias, el síndrome de Lennox-Gastaut y los espasmos infantiles refractarios. La oxcarbazepina es un cetoderivado de la carbamazepina, que se incorporó al mercado en 1990 y actualmente se encuentra disponible en 50 países. El gabapentin tiene una relación estructural con el GABA, pero hasta el momento no se ha aclarado el mecanismo por el cual produce sus efectos antiepilépticos. El levetiracetam es un nuevo agente anticonvulsivo con una estructura y un mecanismo de acción diferentes de las restantes drogas, aunque el mecanismo exacto de acción es desconocido. El felbamato es estructuralmente similar al ansiolítico meprobamato. Debido a la aparición de anemia aplásica e insuficiencia hepática se retiró la licencia para su uso general en Europa y EE.UU., quedando reservado para pacientes con epilepsia parcial grave o síndrome de Lennox-Gastaut que no respondieron a otras drogas. La tiagabina es un derivado del ácido nipecótico, un inhibidor de la recaptación del GABA, actualmente indicado para el tratamiento adyuvante de la epilepsia focal en adultos y niños de 12 años o más. La zonizamida, disponible en Japón desde 1989, fue recientemente aprobada en EE.UU. para la terapia adyuvante de las convulsiones parciales en adultos. Sus propiedades antiepilépticas se atribuyen principalmente a su actividad antagónica de los canales de sodio y calcio.

La eficacia y la tolerancia de vigabatrin en el tratamiento de las convulsiones focales de la infancia se valoraron en dos ensayos a simple ciego, controlados con placebo y en dos estudios comparativos prospectivos. En el primer ensayo (1989) a simple ciego, controlado con placebo, de 16 semanas de duración, 61 pacientes entre 1 y 19 años con epilepsia refractaria fueron tratados con vigabatrin como adyuvante. La eficacia de vigabatrin fue superior a la del placebo. El vigabatrin fue particularmente eficaz en la epilepsia parcial criptogénica. El segundo estudio (1995) multicéntrico, aleatorizado, a simple ciego y controlado con placebo evaluó el tratamiento adyuvante con vigabatrin en niños entre 2 y 12 años con convulsiones focales refractarias (al menos 8 episodios por mes), con encefalopatía asociada o sin ella. Participaron 46 pacientes, la mayoría con convulsiones parciales sintomáticas, que fueron tratados durante un mes con placebo y luego con vigabatrin por tres períodos consecutivos de 2 meses. En comparación con placebo, la mediana del porcentaje de reducción de la frecuencia de los episodios convulsivos fue de 66%, 80% y 85%, después de 2, 4 y 6 meses, respectivamente, de terapia con vigabatrin (p = 0.0001). Los efectos adversos más frecuentes del vigabatrin fueron la sedación y el aumento del apetito. Según los datos de este ensayo, vigabatrin parece ser efectivo en el tratamiento de la epilepsia parcial refractaria, aunque el período de evaluación fue muy corto como para verificar tolerancia.

En los otros dos estudios controlados (1999), se comparó el uso de vigabatrin como monoterapia con carbamazepina en niños con epilepsia focal de reciente diagnóstico. Si se consideran ambos ensayos en conjunto, 78 niños con una edad media de 7.4 a 9.5 años se dividieron al azar para recibir vigabatrin y carbamazepina (72). La eficacia de ambas drogas fue similar en los dos estudios y se mantuvo en el período de seguimiento de 2 años. Los efectos adversos más frecuentes de vigabatrin fueron irritabilidad y aumento de peso. Sin embargo, desde 1997 diversos artículos comunicaron alteraciones en el campo visual (generalmente asintomática, especialmente en pacientes jóvenes) con el uso de vigabatrin como monoterapia o tratamiento adyuvante tanto en adultos, con una incidencia de 30% a 50%, como en niños. Por ello, la utilización de vigabatrin se restringió a la terapia adyuvante de pacientes con convulsiones parciales refractarias y para el tratamiento a corto plazo de los espasmos infantiles, principalmente secundarios a esclerosis tuberosa.

En dos estudios (1994, 1995) con 120 y 285 niños, respectivamente, se demostró que la adición de lamotrigina al tratamiento de la epilepsia refractaria fue efectiva principalmente en las epilepsias generalizadas como aquellas con ausencias, síndrome de Lennox-Gastaut y otros tipos de epilepsias sintomáticas, pero no quedó claro su efecto sobre las convulsiones parciales. En un ensayo multicéntrico, controlado con placebo se valoró la terapia adyuvante con lamotrigina en 199 niños entre 2 y 16 años con epilepsia focal que fueron divididos para recibir lamotrigina (n = 98) o placebo (n = 101). El porcentaje de pacientes que lograron una reducción de al menos 50% en la frecuencia de convulsiones focales durante 1 a 18 semanas fue de 42% en el grupo de lamotrigina y de 16% en el de placebo (p < 0.001); de modo similar también disminuyó la frecuencia de convulsiones parciales con generalización secundaria (53% versus 26%, respectivamente, p = 0.015). Los efectos adversos más frecuentes fueron ataxia, vértigo, temblores y náuseas.

La eficacia y la tolerancia del topiramato en las convulsiones focales en la infancia se valoraron en tres ensayos a doble ciego, controlados y aleatorizados. En el primero (2003), una cohorte de 252 pacientes pediátricos (mayores de 3 años) y adultos fue dividida al azar para recibir topiramato en dosis altas (200 a 500 mg/día) o bajas (25 a 50 mg/día). Al cabo de 4 meses, la eficacia del topiramato fue mayor en el grupo que recibió altas dosis. El efecto adverso más común fue parestesia. El segundo ensayo (1999), controlado por placebo, evaluó la terapia adyuvante con topiramato durante 4 meses en 86 niños entre 1 y 16 años con epilepsia parcial refractaria bajo tratamiento con una o dos drogas anticonvulsivas; 41 se asignaron al grupo de topiramato y 45 al de placebo. El topiramato fue más efectivo que el placebo en la reducción de la frecuencia de convulsiones parciales y secundariamente generalizadas. Entre las reacciones adversas se encontraron trastornos emocionales, fatiga, dificultades para concentrarse o en la atención y olvidos o deterioro de la memoria con más frecuencia en el grupo de topiramato con respecto al placebo. Se demostró la eficacia a largo plazo en una extensión de este estudio durante un período de hasta 2.5 años. El tercer ensayo (2001), de tipo doble ciego, comparó dos dosis de topiramato (100 y 200 mg/día) con carbamazepina y ácido valproico en adultos y 119 niños entre 6 y 16 años con epilepsia de reciente diagnóstico (no se aclaró el número exacto de pacientes con convulsiones focales). Luego de un período de seguimiento de 6 meses o más, no hubo diferencias significativas en cuanto a la eficacia de las tres drogas para el control de las convulsiones. Los efectos adversos más comunes con topiramato fueron cefalea, anorexia, fatiga, somnolencia, deterioro de la memoria, diarrea y vómitos, mientras que los más frecuentes con carbamazepina y ácido valproico fueron cefalea, fatiga y somnolencia.

Se demostró la eficacia de oxcarbazepina en niños con convulsiones focales en seis ensayos aleatorizados y controlados. En el primer estudio de tipo doble ciego (1997), se comparó la monoterapia con oxcarbazepina o fenitoína durante 12 meses en 193 pacientes pediátricos entre 5 y 18 años con epilepsia parcial o tónico-clónica generalizada de reciente diagnóstico. La oxcarbazepina y la fenitoína tuvieron eficacia similar, pero la primera fue superior en cuanto a mejor tolerancia y menores efectos adversos. En el segundo ensayo (1999), multicéntrico, a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, de 3 meses de duración se comparó la monoterapia con oxcarbazepina o placebo en 67 pacientes adolescentes, adultos y niños (10 a 69 años) con convulsiones parciales de reciente comienzo. La monoterapia con oxcarbazepina tuvo eficacia superior al placebo y fue bien tolerada; las reacciones adversas más comunes fueron: vértigo e infección respiratoria alta en el grupo de oxcarbazepina y aumento del apetito, vómitos y parestesias en el de placebo. El tercer estudio (1999), aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, se realizó durante 10 días en 102 adultos y adolescentes entre 11 y 62 años con epilepsia focal resistente al tratamiento al final de una internación por una evaluación diagnóstica prequirúrgica. La oxcarbazepina como monoterapia fue más efectiva que el placebo con un buen perfil de seguridad. El cuarto ensayo (2000), multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, de grupos paralelos, comparó el tratamiento con dosis altas (2 400 mg/día) y bajas (300 mg/día) de oxcarbazepina en una cohorte mixta de adultos, adolescentes y niños (11 a 66 años) con convulsiones focales refractarias. Al cabo de 126 días, la terapia con oxcarbazepina en dosis alta fue superior al tratamiento con dosis bajas, con un buen perfil de seguridad. Las reacciones adversas más frecuentes fueron vértigo, cefalea y somnolencia, especialmente con la terapia con dosis altas. Los otros dos estudios evaluaron el uso de oxcarbazepina como tratamiento adyuvante. El primero (2000), de tipo multicéntrico, aleatorizado y controlado por placebo valoró 267 niños entre 3 y 17 años con epilepsia focal refractaria; 138 se asignaron al grupo de oxcarbazepina y 129 al de placebo. Luego de 4 meses, se evidenció que, en comparación con placebo, la oxcarbazepina fue más efectiva y generalmente bien tolerada, aunque la incidencia de efectos adversos fue levemente superior. Si bien se comunicó la aparición de hiponatremia con el uso de oxcarbazepina, esto no se observó en este estudio.

El segundo ensayo (2002), aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos evaluó la eficacia de oxcarbazepina en la terapia combinada con carbamazepina o sin ella en 267 pacientes pediátricos entre 3 y 17 años con convulsiones focales mal controladas. Se constituyeron cuatro grupos: 1) carbamazepina + otras DAE + oxcarbazepina; 2) carbamazepina + otras DAE + placebo; 3) otras DAE + oxcarbazepina y 4) otras DAE + placebo. Al cabo de 4 meses de tratamiento, la eficacia en la reducción de la frecuencia de convulsiones fue significativamente superior en los niños que recibieron carbamazepina + otras DAE + oxcarbazepina (37.7%) versus aquellos tratados con carbamazepina + otras DAE + placebo (4.8%) y en los tratados con otras DAE + oxcarbazepina (39.5%) versus aquellos que recibieron otras DAE + placebo (13.8%). La seguridad y la tolerancia fueron similares en los dos grupos terapéuticos. En la extensión de este estudio, en la cual participaron 233 niños se demostró que la eficacia a largo plazo de la terapia combinada con oxcarbazepina se mantuvo durante 2 años.

Hasta la fecha se realizaron tres ensayos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo que evaluaron la eficacia y tolerancia de gabapentin en las convulsiones parciales en la infancia. En el primer estudio (1998) se utilizó gabapentina como monoterapia en el tratamiento de la epilepsia benigna de la infancia con espigas centrotemporales en niños entre 4 y 13 años. Luego de 9 meses de seguimiento, el gabapentin fue más efectivo que el placebo. En el segundo ensayo multicéntrico (1999), el gabapentin se administró como tratamiento adyuvante en 247 pacientes pediátricos entre 3 y 12 años con epilepsia parcial. El gabapentin fue más eficaz que el placebo y fue bien tolerado, luego de 3 meses de terapia. En el tercer estudio (2000), se utilizó gapapentin como tratamiento adyuvante de las convulsiones focales refractarias en niños entre 1 y 3 años, a corto plazo (3 días). El gabapentin tuvo un buen perfil de seguridad y fue bien tolerado (los efectos adversos más comunes fueron somnolencia, náuseas y vómitos), pero la disminución en la frecuencia de convulsiones no fue estadísticamente diferente con respecto al placebo. Se necesitan más investigaciones para valorar la eficacia a largo plazo.

Hasta la fecha no se publicaron ensayos aleatorizados y controlados con placebo sobre el uso de levetiracetam como terapia adyuvante en niños con convulsiones parciales refractarias. En un estudio de tipo abierto (2002) con 24 niños entre 6 y 12 años la terapia adyuvante con levetiracetam produjo reducción en la frecuencia de las convulsiones en el 53% de los pacientes. Los efectos adversos más frecuentes fueron: cefalea, infección, anorexia y somnolencia; 4 niños y adolescentes presentaron psicosis reversible. En otro ensayo de tipo abierto (2002), se utilizó levetiracetam como terapia adyuvante en 39 niños con epilepsia refractaria y se observó que parece ser más efectivo para las convulsiones focales.

La eficacia del felbamato en las convulsiones parciales de la infancia sólo fue evaluada en estudios no controlados. Los datos provenientes de estos ensayos parecen confirmar que el felbamato es una droga sumamente efectiva y no se comunicaron casos de anemia aplásica en menores de 13 años.

Se encuentran en elaboración ensayos a doble ciego y controlados con placebo sobre el uso de tiagabina, pero los datos de ensayos de tipo abierto sugieren que la eficacia de la droga en los niños parece ser similar a la observada en adultos con epilepsia parcial compleja y convulsiones secundariamente generalizadas; con buena tolerancia.

Hasta el momento se realizaron 14 estudios de tipo abierto en Japón para examinar la eficacia y seguridad de la zonisamida en niños con epilepsia parcial o generalizada. En los tres ensayos en los que la zonisamida se administró como monoterapia o tratamiento adyuvante, la tasa global de respuesta para los pacientes con convulsiones de comienzo focal fue de 66% y para aquellos con convulsiones de comienzo generalizado del 50%. En los seis estudios, en los cuales se utilizó zonisamida como monoterapia en la epilepsia parcial o generalizada de reciente comienzo o refractaria, la tasa de respuesta para las convulsiones focales fue de 44% a 97%. En los restantes cinco ensayos, en los cuales se utilizó zonisamida como terapia adyuvante, la tasa de respuesta para las convulsiones parciales fue de 22% a 36%. Las reacciones adversas fueron similares a las observadas en adultos (somnolencia, ataxia, anorexia, debilidad o decaimiento). Es necesaria la realización de estudios en poblaciones pediátricas no japonesas para confirmar la eficacia de la zonisamida.

Opciones terapéuticas no farmacológicas

La dieta cetogénica es una dieta con alto contenido graso y bajo en carbohidratos, con un adecuado nivel de proteínas, que fue formulada inicialmente en la década de 1920 para el tratamiento de la epilepsia intratable. Su uso declinó con el advenimiento de las DAE, pero en la década pasada resurgió como alternativa viable para el tratamiento de la epilepsia refractaria, especialmente en niños. Diversos estudios no controlados, retrospectivos y prospectivos realizados en las últimas tres décadas comunicaron que 60% a 75% de los niños con epilepsia refractaria tuvieron una disminución de más del 50% en los episodios convulsivos. Actualmente, la dieta cetogénica está indicada para los pacientes con convulsiones que no respondieron a múltiples DAE y que no son elegibles para tratamiento quirúrgico. Debido a que la efectividad de la dieta cetogénica puede declinar con el tiempo, lo ideal sería administrarla de modo cíclico. En general, la dieta es bien tolerada, al menos a corto plazo, y parece ser más eficaz en los niños entre 2 y 6 años.

La estimulación del nervio vago izquierdo es una nueva terapia aprobada en Canadá y 16 países de la Unión Europea para el uso como tratamiento adyuvante de las convulsiones refractarias en adultos y niños. El mecanismo de acción de la estimulación vagal es desconocido, pero estudios controlados en adultos demostraron que reduce la frecuencia de episodios convulsivos en comparación con el placebo. Los efectos adversos generalmente son leves e incluyen: ronquera, dolor de garganta, tos, disnea y parestesia.

Guía práctica para el tratamiento

El primer paso en el tratamiento de las convulsiones parciales en la infancia es distinguir entre las idiopáticas y las sintomáticas. En general las epilepsias idiopáticas son dependientes de la edad y autolimitadas. El tratamiento de las epilepsias idiopáticas debe ser reservado para los niños con convulsiones frecuentes y debe comenzar con alguna de las drogas antiguas como ácido valproico o carbamazepina. El gapapentin puede ser una alternativa interesente como droga de primera línea debido a su buena tolerancia y ausencia de efectos adversos importantes, aunque se necesitan más evidencias. La terapia debe limitarse a una duración de aproximadamente 12 meses. No deben usarse como drogas de primera línea fenitoína, fenobarbital y primidona debido a sus efectos adversos, especialmente en niños. En los niños con convulsiones focales sintomáticas o criptogénicas, el ácido valproico y la carbamazepina constituyen las drogas de primera elección como monoterapia, especialmente en aquellos con epilepsia de reciente diagnóstico. Como opciones alternativas de monoterapia se incluyen: oxcarbazepina, topiramato, gabapentin y lamotrigina. Ante el fracaso terapéutico o la respuesta parcial debe considerarse la combinación de estas DAE, la cual depende principalmente de la experiencia clínica, como carbamazepina + topiramato o ácido valproico + lamotrigina. Si hay fracaso terapéutico debe considerarse el tratamiento como monoterapia o terapia adyuvante de levetiracetam, fenitoína, fenobarbital, tiagabina, zonisamida y clobazam. Sólo en los casos seleccionados de pacientes con epilepsia refractaria se consideran el felbamato y el vigabatrin como terapia adyuvante debido a sus potenciales efectos adversos. Luego de un plazo de 1 a 2 años, si no se logra un control razonable de las convulsiones debe considerarse la cirugía. La dieta cetogénica y la estimulación vagal se reservan para niños con convulsiones refractarias no elegibles para cirugía o en aquellos en los que fracasó el tratamiento quirúrgico.

Ref: NEURO