NEUMONOLOGIA

 

TITULO : Efectos de Salbutamol en Nebulizacion, Presión Externa Positiva de Fin de Espiración y su Combinación sobre la Mecánica Respiratoria, Parámetros Hemodinámicos e Intercambio de Gases en Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica con Asistencia Ventilatoria Mecánica

AUTOR : Tzoufi M, Mentzelopoulos SD, Roussos C y Armaganidis A

TITULO ORIGINAL: [The Effects of Nebulized Salbutamol, External Positive End-Expiratory Pressure, and their Combination on Respiratory Mechanics, Hemodynamics, and Gas Exchange in Mechanically Ventilated Chronic Obstructive Pulmonary Disease Patients]

CITA: Anesthesia & Analgesia 101(3):843-850, Sep 2005

MICRO : La combinación de salbutamol en nebulizaciones y esta modalidad de asistencia ventilatoria mecánica se asocia con efectos respiratorios favorables en determinados pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

 

 

Introducción

La limitación del flujo espiratorio es la alteración característica en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Las alteraciones funcionales respiratorias conducen a un estado de hiperinsuflación y la presión en la vía aérea permanece positiva en la espiración, con lo cual surge la presión positiva intrínseca del fin de la espiración (PEEPi [intrinsec positive end-expiratory pressure]). En pacientes con asistencia ventilatoria mecánica, los efectos adversos de la PEEPi incluyen riesgo de barotrauma, compromiso hemodinámico, mayor trabajo de los músculos inspiratorios y fracaso en el momento de abandono de la ventilación asistida. Se han propuesto varias medidas para atenuar los efectos deletéreos de la PEEPi, entre ellos, la administración de una mezcla de oxígeno y helio, la broncodilatación, la aplicación de PEEP externa (PEEPe) y la optimización de las medidas asociadas con la ventilación.

En pacientes con EPOC ventilados en forma mecánica, el uso de beta-2-agonistas se basa en la movilización de secreciones de la vía aérea, la reducción de la resistencia de la vía aérea, la disminución de la hiperinsuflación dinámica y el mejor trabajo respiratorio. El empleo de nebulizadores de poco volumen o de inhaladores de dosis medida es el método preferido, dado que se asocia con mayor depósito de droga en los pulmones. El beneficio adicional de combinar beta-2-agonistas con PEEPe aún no se estudió. En el estudio actual, los autores trabajan bajo la hipótesis de que dicha combinación sería favorable en términos de mecánica respiratoria y de recambio de gases sin afectar los parámetros hemodinámicos.

Métodos

Se incluyeron 10 pacientes con EPOC y asistencia ventilatoria mecánica por insuficiencia respiratoria aguda secundaria a una exacerbación de la enfermedad de base. El diagnóstico de EPOC se basó en la historia clínica, el examen físico, la radiografía de tórax y las pruebas funcionales respiratorias. La espirometría confirmó la reversibilidad de la obstrucción de la vía aérea antes de la internación. Los pacientes debían presentar valores de PEEPi de 5 a 10 cm H2O. Se excluyeron sujetos con otros modos de asistencia ventilatoria mecánica (no controlada por volumen), aquellos con inestabilidad hemodinámica que demandara el uso de inotrópicos, pacientes tratados con teofilina, sujetos con atelectasias, neumonía, edema de pulmón, hipoxemia refractaria, neumotórax, sepsis o antecedente de infarto de miocardio o arritmias. Tampoco se incluyeron pacientes con presión arterial pulmonar media de más de 30 mm Hg o con regurgitación tricuspídea superior al 13% determinada por ecocardiografía transtorácica. El estudio se realizó 48 a 72 horas después de la instalación de la ventilación mecánica. La anestesia se indujo con midazolam y fentanilo. Los broncodilatadores se suspendieron al menos 12 horas antes del comienzo del estudio. Todos los participantes recibieron esteroides por vía intravenosa en dosis de 3 mg/kg de metilprednisolona por día en 4 dosis desde la internación en terapia intensiva. El esquema se mantuvo sin cambios a lo largo de la investigación. Se realizó registro electrocardiográfico permanente en las derivaciones II y V5 y se evaluó la saturación periférica de oxígeno en forma constante, al igual que la presión arterial pulmonar media, la presión arterial media, la frecuencia cardíaca y la presión venosa central.

Las condiciones basales de ventilación incluyeron volumen corriente de 8 a 9 ml/kg del peso corporal esperado, flujo inspiratorio de 0.75 l/segundo, relación entre longitud del ciclo inspiratorio y respiratorio total de 0.25, frecuencia respiratoria de 14 por minuto, fracción inspirada de oxígeno de 0.35 a 0.50, pausa de fin de inspiración de 0 y PEEPe de 0 (ZEEPe). Después de 45 minutos de ventilación en estas condiciones basales, los pacientes recibieron una primera dosis de salbutamol (5 mg diluido en 5 ml de solución fisiológica) mediante nebulización. La aplicación duró alrededor de 25 minutos. Luego de un período de lavado de 8 horas, las mediciones de mecánica respiratoria, hemodinámicas y de recambio de gases confirmaron la vuelta a los valores de origen. Con posterioridad, la PEEPe se estableció al valor de la PEEPi, determinada durante la ventilación basal; el resto de los parámetros respiratorios no se modificaron. Cuarenta y cinco minutos después (sin cambios en la PEEPe) se efectuó otra nebulización con 5 mg de salbutamol.

Se determinaron parámetros respiratorios, hemodinámicos y de gases en 5 momentos: 1) 30 minutos después de la inducción de la anestesia, durante la ventilación basal; 2) 30 minutos después de la primera nebulización con salbutamol durante la ventilación basal; 3) luego de 8 horas de la primera administración de salbutamol y 15 minutos antes de la aplicación de PEEPe; 4) 30 minutos después de la aplicación de PEEPe (PEEPe) y 5) 30 minutos después de la segunda administración de salbutamol, cuando la PEEPe se mantuvo sin cambios.

Se determinó el flujo inspiratorio con un neumotacógrafo, el volumen corriente y la presión traqueal. Se calculó la modificación de la capacidad residual funcional, la presión venosa central y la presión de enclavamiento pulmonar capilar se midieron al final de la espiración y se promediaron los valores de 2 ciclos respiratorios. Después se valoró el gasto cardíaco por termodilución. Con fórmulas estandarizadas se estableció la resistencia vascular sistémica, la resistencia vascular pulmonar, el aporte de oxígeno, el consumo de oxígeno y la fracción de derivación (Qs/Qt).

Resultados

Todos los pacientes fueron evaluados sin complicaciones. Nueve abandonaron la asistencia ventilatoria mecánica y fueron dados de alta de la unidad de cuidados intensivos 8 a 13 días después de la internación. El paciente restante falleció por sepsis, a los 11 días de internado.

En comparación con los valores de inicio (valores ZEEPe), el procedimiento de nebulización con salbutamol durante la ventilación basal se asoció con reducción de la resistencia máxima, resistencia mínima, variación de la resistencia, capacidad residual funcional, PEEPi, presión de enclavamiento pulmonar capilar y resistencia vascular sistémica y con incrementos de la frecuencia cardíaca, de la saturación de oxígeno en sangre venosa y de la liberación de oxígeno. Respecto de la ZEEPe, la asistencia con PEEPe atenuó la PEEPi, mejoró la Pao2, redujo la Paco2 y disminuyó la relación Qs/Qt.

En comparación con la ZEEPe, la combinación de PEEPe con salbutamol originó beneficios en relación con la resistencia inspiratoria, el volumen pulmonar, las variables hemodinámicas y la oxigenación. También se asoció con beneficio adicional en términos de reducción de la PEEPi.

Discusión

El principal hallazgo del estudio actual señala que en pacientes con EPOC y con asistencia ventilatoria mecánica y PEEPi moderada (5 a 10 cm H2O), el empleo de salbutamol en nebulizaciones y la aplicación de esta modalidad de asistencia ventilatoria mecánica mejora la resistencia respiratoria, el volumen pulmonar y otros parámetros hemodinámicos.

Dos estudios han referido con anterioridad que los nebulizadores liberan grandes cantidades de droga a los alvéolos. En coincidencia con estos estudios, con este procedimiento se constató atenuación de la hiperinsuflación dinámica y la resistencia inspiratoria y acompañó un perfil favorable hemodinámico y de intercambio de gases, concluyen los autores.

 

Ref: NEUMO