INFECTOLOGIA

 

TITULO : Infecciones de Transmisión Sexual en el Embarazo: Prevalencia, Impacto sobre el Resultado Obstétrico y Abordaje Terapéutico en los Países en Vías de Desarrollo

AUTOR : Mullick S, Watson-Jones D, Beksinka M, Mabey D

TITULO ORIGINAL: [Sexually Transmitted Infections in Pregnancy: Prevalence, Impact on Pregnancy Outcomes, and Approach to Treatment in Developing Countries]

CITA: Sexually Transmitted Infections 81(4):294-302, Ago 2005

MICRO : Evaluación de la prevalencia y el impacto sobre el resultado obstétrico de las infecciones de transmisión sexual en los países en vías de desarrollo.

 

 

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un factor de vital importancia en la determinación de los resultados obstétricos, especialmente en los países en vías de desarrollo, en los que su prevalencia es muy alta. Las ITS se asocian a numerosas complicaciones obstétricas como aborto espontáneo, mortinatalidad, prematurez, bajo peso al nacer (BPN), endometritis posparto y varias secuelas en los neonatos sobrevivientes.

Esta revisión incluye estudios acerca de la relación entre las ITS y el embarazo en los países desarrollados y especialmente en los subdesarrollados. De la base de datos Pubmed se seleccionaron publicaciones que informaban los resultados obstétricos; también fueron consultadas las guías de procedimiento propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control de Enfermedades (CDC).

El tratamiento antibiótico y el resultado obstétrico

En un estudio aleatorizado y controlado, realizado en los EE.UU., se observó que el tratamiento con eritromicina entre las 26 y 30 semanas de edad gestacional disminuyó la incidencia de rotura prematura de membranas del 16% a 6% (p < 0.001). Otros dos estudios africanos también demostraron un beneficio del tratamiento antibiótico en el embarazo. En uno de ellos, a doble ciego y controlado con placebo, la administración de una única dosis de 250 mg de ceftriaxona intramuscular a un grupo de mujeres entre las 28 y las 32 semanas de embarazo produjo un aumento significativo en la media de peso al nacer (3.21 kg vs. 3.06 kg, p = 0.01) y disminuciones no significativas de la incidencia de BPN (4.0% vs. 9.2%, p = 0.08) y de endometritis posparto (3.8% vs. 10.4%, p = 0.05). En otro estudio aleatorizado, una dosis única de 1g de azitromicina, 400 mg de cefixima y 2g de metronidazol por vía oral disminuyó la prevalencia de ITS y se asoció con una reducción significativa de la incidencia de muerte neonatal (riesgo relativo [RR]: 0.83; IC 95%: 0.71 a 0.97), de BPN (RR: 0.68; IC 95%: 0.53 a 0.86) y con una disminución no significativa del parto pretérmino (RR: 0.77; IC 95%: 0.56 a 1.05).

La sífilis no tratada constituye un factor de riesgo importante de resultado obstétrico adverso, dado que puede producir mortinatalidad, BPN, nacimiento pretérmino e infección congénita. Se calcula que en un tercio de los embarazos se produce un aborto espontáneo del segundo trimestre o una muerte perinatal, en otro tercio el feto presenta infección congénita, y en el tercio restante el feto no padece la enfermedad.

En Africa esta infección también ha sido asociada a BPN, parto pretérmino y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU). Tal como sucede en los países desarrollados, las madres con títulos altos en las pruebas no treponémicas, presentan un riesgo mayor de tener un resultado obstétrico adverso.

En un estudio prospectivo realizado en Malawi y en uno retrospectivo de Tanzania, el 21% de las muertes perinatales, el 26% al 51% de los mortinatos, el 24% de los nacidos vivos pretérmino, el 17% de todos los resultados obstétricos adversos y el 11% de las muertes neonatales correspondieron a casos de sífilis materna con altos títulos, que no había sido tratada (un título > 1:8 en la prueba rápida de reagina en plasma [RRP] y un análisis treponémico positivo).

La infección por Chlamydia trachomatis durante el embarazo puede producir cervicitis y flujo vaginal, pero una alta proporción de pacientes son asintomáticas. Ha sido asociada a mortinatalidad, parto pretérmino, rotura prematura de membranas y BPN. En un estudio prospectivo de los EE.UU. que incluyó 801 mujeres entre las 22 y las 30 semanas de edad gestacional, se halló que la infección por este agente estaba asociada a restricción del crecimiento intrauterino (odds ratio ajustado [ORa]: 2.4; IC 95%: 1.3 a 4.2) y parto pretérmino (Ora: 1.6; IC 95%: 1.0 a 2.5). En otro estudio realizado en 534 mujeres se observó una asociación entre la infección por C. trachomatis y el bajo peso al nacer (Ora: 2.7; IC 95%: 1.3 a 5.7), la rotura prematura de membranas (ORa: 2.4; IC 95%: 1.1 a 5.4) y el parto pretérmino (< 34 semanas) (ORa: 4.0; IC 95%: 1.7 a 9.2). Sin embargo, un tercer estudio que incluyó 1 365 mujeres no encontró asociación entre la infección cervical por Chlamydia y un resultado obstétrico adverso. En Nairobi se observó que C. trachomatis estaba asociada a la endometritis posparto.

Esta infección también puede afectar al neonato, al producir neumonía y conjuntivitis neonatal (CN). El 30% al 50% de los hijos de madres infectadas desarrollarán CN por Chlamydia. En estudios de diseño transversal y estudios prospectivos realizados en Nairobi y Gambia se observó una incidencia de CN de 8.1 y 2.7 por cada 100 nacidos vivos, respectivamente.

En las embarazadas, la gonorrea es asintomática en el 45% de los casos. Las secuelas de la infección por N. gonorrhoeae no tratada en el embarazo incluyen parto pretérmino, rotura prematura de membranas, BPN, endometritis posparto y CN gonocócica.

Un estudio realizado en Nairobi incluyó 166 mujeres cuyos hijos pesaron < 2 500 g y 175 casos control. Del 11% de los casos y del 4% de los controles, se aisló N. gonorrhoeae (OR: 2.9; IC 95%: 1.2 a 7.2). Los autores consideraron la gonorrea como responsable en el 14% de los casos de BPN en esta población. En un estudio prospectivo de Sudáfrica se evaluó la relación entre el diagnóstico de gonorrea en la primera visita prenatal y el resultado obstétrico en 167 mujeres. Cinco de 9 mujeres infectadas tuvieron parto prematuro, en comparación con 24 de 158 mujeres no infectadas (RR: 6.0; IC 95%: 1.5 a 34.0). Los hijos de las mujeres con gonorrea tuvieron un peso significativamente inferior (media de peso 2 252 g vs. 2 970g; p < 0.005). La gonorrea también se asoció con infección del tracto genital superior en puérperas en un estudio prospectivo realizado en Kenia.

El 30% al 50% de los hijos de madres infectadas presentan CN gonocócica. En Nairobi se observó una incidencia de CN de 3.6 por cada 100 nacidos vivos, y en Gambia, una incidencia de 2.1%. La CN gonocócica puede llevar a la ulceración o perforación de la córnea, con la consiguiente ceguera. En un estudio clínico controlado, realizado en Nairobi, se halló que la CN podía evitarse mediante la instilación de solución de nitrato de plata al 1% o de un colirio con tetraciclina al 1% en los ojos del neonato al nacer. Sin embargo, dado que desde entonces la resistencia de N. gonorrhoeae a la tetraciclina aumentó notoriamente en muchos países subdesarrollados, se recomienda la utilización de una solución de yodopovidona al 2.5%.

La vaginosis bacteriana (VB) es la causa de flujo vaginal de mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo. En el Africa subsahariana se observó que hasta el 50% de las mujeres embarazadas la padecen. Esta entidad se asocia con parto pretérmino, BPN, rotura prematura de membranas, sepsis puerperal y aborto espontáneo en los países desarrollados. En varios estudios prospectivos y controlados se demostró que el tratamiento con metronidazol o clindamicina por vía oral disminuye la incidencia de parto pretérmino en las mujeres con VB. En un estudio realizado en Rakai, el tratamiento con una única dosis de metronidazol, en combinación con 1 g de azitromicina y 400 mg de cefixima, disminuyó la incidencia de BPN y de muerte neonatal. Por otro lado, en un estudio multicéntrico de Indonesia, la aplicación de clindamicina al 2% en crema vaginal, entre las 14 y 26 semanas de edad gestacional, fue efectiva para tratar la BV pero no disminuyó la incidencia de parto pretérmino o de BPN dado que no erradicó la infección del tracto genital superior.

En un estudio prospectivo efectuado en Indonesia se observó asociación entre la VB y el parto pretérmino, en especial entre las 16 y las 20 semanas de edad gestacional. A diferencia de otros estudios provenientes de países desarrollados, no se detectó efecto de la VB a una edad gestacional más avanzada. Se sospecha que tendría mayor impacto sobre el embarazo cuando se combina con otros factores de riesgo potenciales, como el antecedente de parto pretérmino, de un hijo con BPN o a través de la coinfección con Trichomonas vaginalis.

La infección por Trichomonas vaginalis tiene elevada prevalencia en las pacientes que concurren al control prenatal en varios países subdesarrollados. El flujo vaginal constituye el síntoma principal, aunque aproximadamente la mitad de las pacientes son asintomáticas. En un grupo de embarazadas congoleñas se observó asociación entre T. vaginalis y el nacimiento de niños con BPN. Este agente sería responsable del 20% al 25% de los casos de parto prematuro en Africa. En un estudio aleatorizado realizado en los EE.UU., el tratamiento de la infección asintomática con metronidazol no logró disminuir la incidencia de parto pretérmino.

Se estima que en el Africa subsahariana aproximadamente el 75% de las mujeres mayores de 25 años están infectadas por el virus herpes simple (VHS) tipo 2. La proporción de úlceras genitales producidas por el VHS aumenta en Africa, especialmente debido a su relación sinérgica con la infección por HIV. La madre infectada transmite el VHS al neonato durante el parto. En un metaanálisis de estudios clínicos prospectivos y aleatorizados se halló que el tratamiento profiláctico con aciclovir a partir de las 36 semanas de edad gestacional fue efectivo para disminuir la recurrencias clínicas del VHS al momento del parto, la cesárea, el herpes genital recurrente y el riesgo de eliminación viral en el parto.

El herpes neonatal es una enfermedad grave y se presenta con compromiso pulmonar, convulsiones, fiebre y lesiones intracraneales. Se asocia con una alta tasa de mortalidad y se adquiere por el contacto con las secreciones genitales infectadas durante el parto. Si la madre presenta lesiones genitales primarias al momento del parto, y especialmente si se infecta hacia el final del embarazo, el riesgo de transmisión al neonato aumenta al 5% a 50%. Por el contrario, en el caso del herpes recurrente, el riesgo de transmisión es menor. Existe escasa información acerca de la proporción de embarazadas que adquieren el VHS durante el embarazo o respecto de la incidencia o la prevalencia neonatal del VHS en los países en vías de desarrollo.

La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) constituye la ITS de mayor prevalencia en las embarazadas de varios países de Africa. El 15% al 30% de las pacientes que concurren al control prenatal están infectadas por HIV. Se comunicó una prevalencia del 18% al 39% en el sur de Africa. En el este, la prevalencia disminuiría del 30% en Uganda en 1990, al 9% en 2002. En el oeste y en el centro de Africa, la prevalencia del HIV se mantiene más baja que en otros países del continente.

En estudios prospectivos, el HIV se asoció con BPN, mortinatalidad y aborto espontáneo. También se observó mayor riesgo de parto pretérmino en las madres HIV positivas en comparación con las negativas. En un estudio prospectivo realizado en Nairobi, con una seroprevalencia de HIV del 16%, el 19% de los resultados obstétricos adversos fueron atribuidos a este virus.

La secuela más importante de la infección materna por HIV es la transmisión vertical (TV). Sin tratamiento, las tasas de TV oscilan entre el 15% y 30%, sin lactancia, y aumentan a 30% a 45% con la lactancia prolongada. La TV es responsable del 90% de los casos de infección por HIV en los niños en todo el mundo. Se calcula que 5% a 10% de los casos de TV se producen por vía transplacentaria, el 10% al 20% ocurre durante el parto, mientras que el 5% al 20% se produce luego del mismo. En Africa, los factores de riesgo para la transmisión del virus por la lactancia incluyen su duración, los niveles elevados de sodio en la leche materna, la mastitis, la carga viral materna y la lactancia materna no exclusiva. Se estima una transmisión de la infección por lactancia del 25% a 48%.

Recomendaciones para el enfoque de las ITS en el embarazo en establecimientos de bajos recursos

Debido al gran impacto de la sífilis materna en el resultado obstétrico, se recomienda realizar la pesquisa y el tratamiento al menos una vez durante el embarazo. La prueba no treponémica de RRP es el análisis de pesquisa más frecuentemente disponible en los países de bajos recursos, pero si bien es sencillo y de bajo costo, es frecuente que ocurran falsos positivos por otras infecciones maternas o por enfermedades autoinmunes. Los CDC recomiendan realizar la pesquisa en la primera visita del control prenatal y repetirla en el tercer trimestre en las áreas de alta prevalencia. Sin embargo, en varios países subdesarrollados sólo puede efectuarse una vez durante el embarazo debido a que las pacientes comienzan sus controles prenatales tardíamente, a que se produce un retraso entre la obtención de la muestra de sangre y la entrega de los resultados, y al costo de realizar la pesquisa más de una vez. Las guías de procedimiento de la OMS y los CDC recomiendan aplicar una única dosis de 2.4 MU de penicilina benzatínica intramuscular para los casos de sífilis primaria, secundaria y para la infección latente precoz, y 3 dosis para la sífilis latente tardía o de duración desconocida. Dado que la mayoría de las pacientes no regresan para recibir el tratamiento, o lo hacen cuando el embarazo está muy avanzado, este esquema no siempre se cumple.

La realización de la pesquisa y la aplicación del tratamiento en la misma visita prenatal al menos asegura que las pacientes reciban como mínimo una dosis de penicilina benzatínica en el embarazo. Un estudio sudafricano sugiere que el resultado obstétrico es mejor en las mujeres que reciben 3 dosis de penicilina benzatínica en lugar de una pero, según los autores, es posible que esto se deba a que las mujeres que recibieron menos de 3 dosis fueron tratadas al final del tercer trimestre. En otro estudio, de Tanzania, los resultados obstétricos de las pacientes con sífilis que fueron tratadas con una única dosis de penicilina fueron similares a los de las mujeres sanas. Sin embargo, aunque esta intervención fue costo-efectiva, no estuvo dirigida a la sífilis congénita tardía ni a la cura serológica de las madres. Se requieren estudios más extensos que evalúen el régimen terapéutico más adecuado en el embarazo.

Existe información proveniente de varios países en vías de desarrollo acerca de la seguridad y la eficacia de los esquemas de profilaxis antirretroviral de curso corto para la prevención de la TV del HIV. La infección por HIV que se diagnostica en el embarazo debería tratarse según las guías de procedimiento de la OMS para establecimientos de bajos recursos. Se demostró que la supresión viral es más probable que se produzca en las mujeres que reciben nevirapina durante el embarazo, en comparación con las que la reciben luego del parto. En consecuencia, las embarazadas deberían ser alentadas a asistir a la consulta para la realización de la prueba y para recibir asesoramiento.

Las recomendaciones de la OMS acerca de la lactancia incluyen: evitarla en las madres infectadas con HIV, siempre que la posibilidad de reemplazarla sea aceptable, factible, sostenible y segura; de lo contrario, se recomienda la lactancia exclusiva durante los primeros meses de vida; para minimizar el riesgo de transmisión de HIV, la lactancia debería ser interrumpida lo antes posible, teniendo en cuenta la situación de la paciente (incluido el riesgo de la alimentación de reemplazo).

Si bien los extendidos vaginales con tinción de Gram o los criterios clínicos constituyen herramientas simples y económicas para la pesquisa de T. vaginalis o de vaginosis bacteriana, la mayoría de los centros de control prenatal en los países de bajos recursos carecen de ellas. Con la excepción de la sífilis, el HIV, la T. vaginalis y la VB, no existen análisis confiables y económicos para la pesquisa de otras ITS. Las pruebas que utilizan cultivos, el ELISA y la reacción en cadena de la polimerasa no se encuentran disponibles y son demasiado costosos. Debido a esto, el tratamiento de las ITS en el embarazo en los países en vías de desarrollo debería estar centrado en el manejo de acuerdo con la signosintomatología clínica, que consiste en tratar aquellos microorganismos principales que producen signos y síntomas específicos (síndromes) asociados con ciertas ITS. En estos países, los síndromes más frecuentemente encontrados en el embarazo incluyen el flujo vaginal y las úlceras genitales. Esta conducta disminuye la necesidad de emplear pruebas de laboratorio costosas y permite unificar los tratamientos.

Sin embargo, los algoritmos del manejo sindrómico presentan varias limitaciones: impiden el diagnóstico de las infecciones asintomáticas y dificultan el tratamiento del flujo vaginal debido a que suelen fracasar en la identificación de las mujeres con cervicitis. Con el objetivo de disminuir el número de mujeres con esta enfermedad se utilizó una "valoración del riesgo" y en algunos establecimientos se logró disminuir la proporción de mujeres sobretratadas. Sin embargo, este abordaje aún carece de sensibilidad y especificidad y no debería utilizarse para el diagnóstico o la pesquisa. La efectividad del manejo sindrómico también depende de la solicitud activa de atención médica de la población, de la integración de los servicios de tratamiento de las ITS a los centros de atención prenatal y de la eficacia de las drogas elegidas. La elección debería depender de las sensibilidades antibióticas de la región, pero se desconocen en muchos establecimientos de bajos recursos. Actualmente se encuentran en revisión las guías de procedimiento del manejo sindrómico de la infección genital por VHS, pero es poco probable que modifiquen la conducta habitual, a menos que se observen úlceras genitales en el embarazo. En este caso, las pacientes serían tratadas para sífilis, chancro blando y VHS en forma sindromática. En la mayoría de los establecimientos de bajos recursos no existen guías de procedimiento para evitar el herpes neonatal y la información acerca de la eficacia de los esquemas de manejo sindrómico para evitar los resultados obstétricos adversos es insuficiente.

Varios estudios aplicaron distintos esquemas antibióticos para el control de las ITS en el embarazo. Un estudio de Kenia, en el que se administró una única dosis presuntiva de cefetamet-pivoxil o placebo a un grupo de mujeres con antecedente de BPN o de mortinato, halló menores tasas de BPN, de gonorrea al momento del parto y endometritis posparto en las pacientes tratadas. En otro estudio realizado en Uganda, el tratamiento presuntivo con un único ciclo de 1 g de azitromicina, 400 mg de cefixime y 2 g de metronidazol disminuyó significativamente las infecciones cervicales y vaginales maternas y la CN. Además, disminuyó las tasas de mortalidad neonatal precoz y el BPN.

La OMS recomienda que todos los casos de conjuntivitis del recién nacido reciban tratamiento para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. El esquema terapéutico para la conjuntivitis gonocócica consiste en 50 mg/kg de ceftriaxona intramuscular como única dosis, hasta un máximo de 125 mg o, alternativamente, kanamicina 25 mg/kg como única dosis intramuscular, hasta un máximo de 75 mg. La conjuntivitis por Chlamydia debería tratarse con 50 mg/kg de jarabe de eritromicina por día, divididos en 4 dosis, durante 14 días, o con 40 mg de trimetoprima y 200 mg de sulfametoxazol por vía oral, 2 veces al día durante 14 días. Si bien en las poblaciones con alta prevalencia de C. trachomatis y de gonorrea se recomienda la profilaxis con gotas oculares de nitrato de plata, tetraciclina o eritromicina, esta intervención raramente es puesta en práctica.

Una parte fundamental del control de las ITS, además del tratamiento de la embarazada, consiste en la notificación a la pareja o el rastreo de los contactos. Este aspecto ha sido escasamente evaluado en los países subdesarrollados. Algunos estudios realizados en el Africa subsahariana demostraron una escasa concurrencia de los contactos para recibir el tratamiento para sífilis. En otros países se establecieron campañas de educación para la salud para aumentar la proporción de asistencia de los contactos, pero se desconoce la continuidad de esta estrategia y la proporción de pacientes infectados.

Conclusión

En muchos países en vías de desarrollo existe una alta prevalencia de ITS, con un alto impacto sobre los resultados obstétricos. El abordaje diagnóstico y terapéutico en general difiere entre los distintos países de acuerdo con los recursos disponibles. En la mayoría de ellos se utiliza el abordaje sindrómico para el tratamiento de las ITS durante el embarazo, pero éste presenta varias limitaciones y carece de sensibilidad y especificidad. Además, esta estrategia no está dirigida al tratamiento del VHS, cuya incidencia se encuentra en aumento.

Los autores destacan la necesidad de pruebas diagnósticas económicas y rápidas para la pesquisa de ITS y la importancia de la implementación del enfoque sindrómico en los establecimientos de atención prenatal de escasos recursos.

 Ref: INFECTO