GINECOLOGIA

 

TITULO: Las Mujeres con Reserva Ovárica Disminuida no se Benefician con Mediciones Reiteradas de la Hormona Foliculoestimulante Basal

AUTOR: Abdalla H, Thum M

TITULO ORIGINAL: Repeated Testing of Basal FSH Levels has no Predictive Value for IVF Outcome in Women with Elevated Basal FSH

CITA: Human Reproduction 21(1):171-174, Ene 2006

MICRO: Las mujeres con ciclos normales y reserva ovárica disminuida deben recibir tratamiento independientemente de los niveles basales de la hormona foliculoestimulante (FSH), dado que las demoras reducen sus posibilidades de lograr el embarazo. Por lo tanto, las mediciones reiteradas de FSH no resultan útiles en estas pacientes.

 

Introducción

El nivel basal de la hormona foliculoestimulante (FSH) ha sido utilizado para la selección de pacientes que serán sometidas a tratamientos de fertilización in vitro (FIV); su uso parte del concepto de que los niveles basales de FSH elevados en el día 3 del ciclo se asocian con menores tasas de embarazo. La FSH basal en estas pacientes se mide repetidamente en el día 3; el ciclo de tratamiento sólo se inicia si los niveles basales de FSH y estradiol se encuentran por debajo de ciertos valores de corte. Lass y colaboradores (2000) han sugerido que en pacientes con alta FSH basal, si esos valores se normalizan, puede esperarse una tasa de embarazo razonablemente buena.

Una FSH basal más elevada constituye un indicador de reducción probable de la reserva ovárica. Para el caso de mujeres con ciclos normales, los autores señalan que emplean tratamiento en forma independiente de los valores basales de FSH; cuando estos valores son altos, agregan, se dialoga adecuadamente con las pacientes acerca de las posibilidades de éxito. Sin embargo, se desconoce si los casos de reserva ovárica reducida pueden tener la misma respuesta a la medicación que el tratamiento efectuado en un ciclo con valores más reducidos de FSH basal; la bibliografía carece de información sobre estos casos. Los autores seleccionaron de su base de datos a mujeres que fueron sometidas a 2 ciclos de tratamiento en un período de 12 meses, en los cuales los valores basales de FSH fueron altos en una ocasión y bajos en otra. La hipótesis evaluada fue que en pacientes con reserva ovárica disminuida que con ciclo normal, los resultados del tratamiento de FIV no varían si los valores de FSH son bajos o elevados.

Material y métodos

Población estudiada. Se incluyeron pacientes que figuraban en la base de datos del servicio de los autores; fueron seleccionadas las que habían recibido 2 tratamientos consecutivos en un lapso de 12 meses y que presentaban un ciclo con FSH ≥ 10 UI/l y el otro con FSH ≤ 10 UI/l y estradiol < 200 pmol/l. Entre enero de 1995 y enero de 2003 se seleccionaron 39 mujeres que habían realizado 78 ciclos de tratamiento y que cumplían los criterios de selección. Por lo tanto, los ciclos se dividieron en 2 grupos según el valor de FSH basal, y cada paciente actuó como su propio control. El valor de corte de FSH basal de 10 UI/l corresponde a la cifra por encima de la cual se observaron cambios significativos en la tasa de embarazo en estudios previos.

Protocolo de tratamiento. La estimulación ovárica se realizó tanto con FSH recombinante como con FSH urinaria, o HMG. Para asegurar la quiescencia de los ovarios, éstos fueron evaluados por ecografía transvaginal antes de iniciar la estimulación. En los casos con protocolo largo, las pacientes fueron desensibilizadas con nafarelina o buserelina en la mitad de la fase lútea del ciclo; para los protocolos con cetrorelix se inició el tratamiento con el antagonista de la GnRH cuando el folículo dominante alcanzó 12 mm de diámetro. Cuando los folículos alcanzaron medidas preovulatorias (18 mm a 22 mm de diámetro) se utilizó gonadotropina coriónica humana (HCG) en dosis de10 000 UI si las pacientes recibían HMG, o de 15 000 UI si se utilizaba FSH. Los ovocitos se aspiraron bajo control ecográfico entre las 34 a 36 horas después de la administración de HCG; y la transferencia embrionaria se llevó a cabo en el día 2 o 3, por un catéter transabdominal, bajo control ecográfico. Todas las pacientes recibieron suplementos con progesterona de la fase lútea (con pesarios de 400 mg), y se realizó una prueba de embarazo 2 semanas después de la transferencia embrionaria.

Análisis estadístico. Los datos fueron recolectados según los procedimientos habitualmente utilizados en el servicio donde se desempeñan los autores. Las pruebas realizadas incluyeron análisis de variancia (ANOVA) y prueba de c 2. El nivel de significación estadística se fijó en p < 0.05.

Resultados

Se incluyeron en la evaluación 39 mujeres sometidas a 78 ciclos de tratamiento. Se observó que en el primer ciclo la FSH basal era alta en 20 mujeres y baja en 19; esta relación se invirtió en el segundo ciclo. En consecuencia, hubo 39 ciclos de tratamiento con FSH basal alta y 39 con FSH basal baja. No se produjeron embarazos en el primer intento, por lo que se realizó un segundo tratamiento dentro del año. Se dividió a las pacientes en un grupo en el cual el ciclo de tratamiento se inició con valores basales de FSH bajos, y en otro grupo con valores de FSH basales elevados.

No hubo diferencias significativas en los lapsos transcurridos entre los 2 ciclos de tratamiento al comparar ambos grupos. La única diferencia estadísticamente significativa estuvo en el nivel basal de FSH, aunque las tasas de embarazo y de nacidos vivos fueron menores en el grupo de FSH basal normal (< 10 UI/l), sin alcanzar valores de significación estadística.

Las pacientes fueron analizadas en subgrupos separados según las características de la respuesta ovárica y se las clasificó, luego del ciclo de estimulación, en aquellas con buena respuesta (> 4 ovocitos) y con escasa respuesta (< 4 ovocitos). Los resultados indicaron que ambos subgrupos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en las tasas de embarazo y de nacidos vivos cuando se los consideró en relación con los valores basales de FSH bajos o elevados al inicio del ciclo de estimulación. Asimismo, al evaluarse los resultados obtenidos según la edad tampoco aparecieron diferencias significativas en el número de nacidos vivos en relación con los valores de FSH iniciales.

Discusión

El presente trabajo, señalan los autores, es el primero en evaluar diferencias en los resultados de los tratamientos de reproducción asistida realizados en pacientes con disminución de la reserva ovárica de las que se tomaron en cuenta los distintos valores basales de FSH al inicio del ciclo. Estudios previos sostienen que las pruebas seriadas de FSH para seleccionar el ciclo óptimo para estimulación ovárica parecen tener un valor limitado, lo que se corresponde con los hallazgos de este estudio. Numerosos datos en la bibliografía sugieren que las diferentes gonadotrofinas que pueden emplearse, así como los protocolos con agonistas y antagonistas de las gonadotrofinas, tienen efectos similares sobre el desarrollo folicular.

Los autores consideran que el valor basal de FSH refleja el estado de la reserva ovárica en el momento en que se inicia el ciclo de tratamiento, con cifras más altas cuando esta reserva se encuentra disminuida. Por lo tanto, sostienen, la situación en el ovario no presentará variaciones importantes, especialmente en períodos reducidos, por lo que la respuesta de las pacientes a la medicación tampoco se modifica en forma apreciable; en consecuencia, la reiteración de las pruebas para medir la FSH basal no ofrece beneficios en mujeres con reserva ovárica disminuida.

Conclusiones

La capacidad de respuesta del ovario está determinada, en primer lugar, por el número de folículos primordiales, y los valores basales de FSH brindan una información indirecta acerca de la reserva ovárica. Estudios previos sugieren que en mujeres con varios intentos fallidos de FIV, las posibilidades de concepción y de implantación no difieren si los valores basales de FSH son altos o bajos. Los autores señalan que es conveniente tratar a las pacientes que tienen ciclos y presentan una reserva ovárica disminuida, dado que tienen razonables probabilidades de lograr el embarazo. La búsqueda de mejores niveles de FSH durante varios meses, además de no ofrecer beneficios resulta contraproducente, dado que esto puede llevar mucho tiempo, con lo cual las pacientes se acercan más a la menopausia y disminuyen sus posibilidades. Por lo tanto, concluyen los expertos, lo más apropiado es tratar a estas mujeres cuando aún tienen ciclos normales. En todos los casos se debe tener presente que las posibilidades de lograr el embarazo no son las mejores y explicar claramente esta situación.

 

Ref: GINECO