GINECOLOGIA

 

TITULO : "Mastitis por Lactancia."

AUTOR : Barboza-Cesnik C, Schwartz K, et al.

CITA : JAMA 289(13):1609-1612, Abr 2003

REVISTA : [Lactation Mastitis]

MICRO : Existen fuertes evidencias clínicas, epidemiológicas y científicas que avalan la continuidad de la lactancia durante la mastitis puerperal

 

RESUMEN

Introducción

Entre el 2% y el 33% de las mujeres que amamantan desarrollan mastitis puerperal, la cual incrementa el riesgo de destete. Se trata de una inflamación aguda (infecciosa o no) del tejido conectivo interlobular dentro de la glándula mamaria, que comprende desde la inflamación focal hasta abscesos o septicemia. Por lo común se observa malestar general y fiebre (39 a 40°C) y enrojecimiento, calor local y tumefacción de la mama afectada. La mastitis por lactancia (ML) usualmente ocurre durante los primeros 3 meses del posparto, y requiere medidas tales como analgésicos, compresas calientes y cambio de los patrones de amamantamiento; la mayoría de estas mujeres son medicadas innecesariamente con antibióticos.

Se describen a continuación los datos más relevantes acerca del diagnóstico, epidemiología y tratamiento de esta enfermedad.

Diagnóstico

La ML se diagnostica sobre la base de los síntomas clínicos: mastalgia, escalofríos, mialgias y fiebre. El examen mamario revela edema unilateral, eritema con forma de cuña y tumefacción. El cultivo de la leche puede ser útil para diferenciar entre una mastitis infecciosa y otra que no lo es. Sin embargo, la leche materna contiene normalmente más de 103 bacterias/ml provenientes de la flora epidérmica.

Epidemiología

La incidencia reportada de ML oscila entre 2% a 33%; esta variación es atribuible a problemas metodológicos, diferencias entre poblaciones, prácticas de amamantamiento, períodos de seguimiento y métodos de diagnóstico.

Un episodio de ML a menudo conduce a otro. Entre 306 mujeres australianas seguidas por tres meses en el posparto, 63 mujeres (20.6%) presentaron 83 episodios (27.1%) de ML, y el 19% de ellas presentaron episodios recurrentes (4% de la cohorte total).

Factores asociados

La ML ha sido asociada a primiparidad, estrés o a técnicas incorrectas de amamantamiento (incompleto vaciado de la mama). Sin embargo, pocos estudios controlados han examinado los factores de riesgo. Existe consenso acerca de que las grietas del pezón predisponen a la ML. Otros factores son la ectasia láctea por deficiente evacuación, y los factores que producen obstrucción de los conductos galactóforos, tales como los corpiños ajustados y la débil succión neonatal. El amamantamiento frecuente sería un factor protector contra la ML; si la leche no es suficientemente evacuada, la ingurgitación aumenta la presión mamaria, liberándose pequeñas cantidades de leche al tejido mamario vecino, lo que induce la respuesta inflamatoria. Se ha descrito también una asociación entre el uso de extractores de leche (especialmente bombas manuales) y ML.

Bacteriología

Las ML resultan de un proceso de celulitis subcutánea, por lo que la detección de patógenos en la leche materna por cultivo no siempre es posible. Las bacterias más frecuentemente identificadas son Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa negativos. También se han hallado estreptococos ß hemolíticos de los grupos A y B, Escherichia coli y bacteroides. Dado que dichos agentes se encuentran presentes también en las floras nasal y dérmica, su presencia en la nariz y la piel maternas podría ser un factor de riesgo para ML.

Complicaciones

Las complicaciones de la ML provienen de un inadecuado drenaje de la leche. La ectasia láctea aumenta la presión mamaria, causando fugas de leche a los tejidos circundantes, lo cual induce una reacción inflamatoria. El edema asociado con la inflamación puede bloquear el drenaje de los conductos galactóforos, y aumentar la ectasia. Pueden ocurrir complicaciones más importantes en los casos en que el tratamiento se demore o sea ineficaz, las que incluyen abscesos mamarios (5% a 11% de los casos) y sepsis.

Tratamiento

Existe consenso acerca de que debe continuarse la lactancia, para permitir el adecuado drenaje de la mama. La continuidad de la lactancia no produce riesgos al neonato. Es recomendable utilizar terapias de apoyo, tales como reposo en cama, aumento de la ingesta de fluidos, analgésicos y antiinflamatorios.

Existe poco consenso acerca del tipo, momento de inicio y duración de la terapia antibiótica. Los médicos suelen prescribir varios antibióticos que cubren las necesidades terapéuticas para estafilococos y estreptococos, sin efectuar cultivos de rutina. Dichos fármacos incluyen las penicilinas resistentes a las penicilinasas y cefalosporinas. La tendencia a utilizar antibióticos de amplio espectro, pese a los buenos resultados, puede producir resistencia bacteriana por selección, mientras que antibióticos de menor espectro y costo podrían ser también efectivos.

Al menos dos estudios clínicos que examinaron la leche materna de mujeres con mastitis subrayan los beneficios de prescribir conjuntamente antibióticos y tratamiento de apoyo en los casos de mastitis infecciosas. En un estudio que clasificó 339 mastitis en tres grupos: ectasia láctea (bacterias: < 103/ml; leucocitos: < 106/ml de leche); inflamación no infecciosa (bacterias: < 103/ml; leucocitos: > 106/ml de leche), y ML infecciosa (bacterias: > 103/ml; leucocitos: > 106/ml), las pacientes fueron aleatoriamente asignadas a no intervención, a vaciado sistemático de la mama, o a vaciado de las mamas y antibióticos (en los casos de ML infecciosas). Las mujeres con ectasia láctea presentaron síntomas por dos días, y continuaron posteriormente la lactancia sin problemas, independientemente del grupo de tratamiento. Las mujeres con inflamación no infecciosa que sistemáticamente vaciaron sus mamas presentaron menor duración de los síntomas (3.2 días) que las asignadas a no intervención (7.9 días). Además, 13 casos (54%) del grupo de no intervención desarrollaron ML infecciosa. De los casos de ML infecciosas, 8 de 55 mujeres (14.5%) sin tratamiento presentaron lactancia normal, y 6 (11%) desarrollaron un absceso. De las mujeres asignadas al vaciado de las mamas (n = 55), el 50% presentó duración de los síntomas menor que 5 días, pese a que 53 de 55 mujeres (96%) en el grupo de vaciado mamario y antibióticos mostraron resolución de los síntomas en 2.1 días. Esto indica que los resultados son mejores con la adición de antibióticos.

Osterman y Rahm clasificaron las ML sobre la base del cultivo de leche materna proveniente de 41 mujeres con diagnóstico de ML. Las pacientes con cultivos positivos para patógenos potenciales (Staphylococcus aureus, estreptococos betahemolíticos) presentaban peores resultados (recuperación más allá de la semana, destete, abscesos, sepsis) y fueron tratadas con antibióticos, pese a que el frecuente vaciado de las mamas y el reposo en cama fueron suficientes para las pacientes cuyas muestras de leche contenían sólo bacterias normalmente presentes en la piel. En esta población, se indicaba el spray nasal con ocitocina en los casos en que el reflejo de succión estaba alterado.

No existen estudios formales acerca del tratamiento de la ML asociada con abscesos. Es recomendable su drenaje junto con la administración parenteral de antibióticos, con cobertura para bacterias anaerobias. Tan pronto como el dolor de la herida lo permita, debería reasumirse la lactancia de la mama afectada. La aspiración por punción del absceso, repetida día por medio hasta la evacuación de pus, ha sido utilizada como tratamiento alternativo al drenaje.

Terapias complementarias y alternativas

Un estudio aleatorizado efectuado en 1991 descartó que los ultrasonidos ejerciesen efectos favorables en la ML. Algunos tratamientos homeopáticos, como belladona, Phytolacca, Chamomilla y Bellis perenis, podrían ser de utilidad, aunque no existen avales científicos al respecto.

Conclusión

La ML es un proceso inflamatorio común que afecta a mujeres que amamantan. Pese a la frecuencia de la patología, el diagnóstico y tratamiento generalmente se basan en la impresión clínica. Se halla poco consenso acerca del inicio y duración de la terapia antibiótica. Existen fuertes evidencias clínicas, epidemiológicas y científicas que avalan la continuidad de la lactancia durante la infección. Los antibióticos parecen mejorar los resultados de los casos infecciosos; sin embargo, es difícil determinar clínicamente cuándo existen bacterias sin efectuar cultivos de la leche. La resistencia antibiótica es un problema en aumento, por lo que se requieren estudios aleatorizados clínicos para determinar la efectividad, así como el tipo óptimo y la duración de la terapia antibiótica.

 

Ref : INET , SAMET , GINECO