GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Proliferación Bacteriana en el Intestino Delgado: Marco para la Comprensión del Síndrome de Intestino Irritable

AUTOR : Lin HC

TITULO ORIGINAL: [Small Intestinal Bacterial Overgrowth: A Framework for Understanding Irritable Bowel Syndrome]

CITA : JAMA 292(7):852-858, Ago 2004

MICRO : Los efectos gastrointestinales e inmunes de la proliferación bacteriana en el intestino delgado explican muchos de los signos y síntomas del síndrome de intestino irritable.

 

El síndrome de intestino irritable SII es un trastorno común que afecta del 11% al 14% de la población. En la actualidad su diagnóstico se realiza sobre la base de cumplimentar ciertos criterios clínicos. El enfoque sintomatológico se ha utilizado debido a que no existen marcadores biológicos de la enfermedad o criterios uniformes para explicar los diferentes signos y síntomas del SII.

Otro aspecto es que tampoco existe uniformidad de criterios para incluir los síntomas que no sean gastrointestinales, como la fatiga o las mialgias. Es más, muchas veces éstos son vistos como parte de otros diagnósticos como el síndrome de fatiga crónica y la fibromialgia. Esta separación puede ser un artefacto de las especializaciones médicas.

Resumen de la evidencia

La distensión posprandial es un síntoma unificador de SII

Sin importar cuán frecuentemente el paciente con SII está afectado por constipación, diarrea o dolor, el 92% sufre de distensión y dolor y el 89% presenta un puntaje de distensión de 5 o más (hasta 10). Aunque muchos pacientes describen el empeoramiento de sus síntomas luego de la ingesta, la mayoría no logra identificar cuáles alimentos los desencadenan. La hinchazón (síntoma) se asocia con la distensión abdominal (signo), hecho corroborado por la evidencia física directa del aumento del gas intestinal a través de radiografías, tomografías computarizadas y pletismografías, que muestran aumento del perímetro abdominal al final del día y disminución a lo largo de la noche luego del ayuno. La posibilidad de una interpretación unificada del SII se basa en hallazgos radiográficos en los que el aumento del gas intestinal se observa no obstante el patrón de motilidad intestinal. Es interesante destacar que el aumento del gas se localiza más en el intestino delgado que en el grueso.

La eliminación del gas intestinal es mayor en el SII

Aunque algunos estudios del volumen del gas intestinal informaron la falta de diferencias entre los sujetos con SII y los controles sanos, la mayor parte de las mediciones fueron realizadas en ayunas. Por el contrario, otro estudio mostró que, tras la ingestión de lactulosa, los pacientes con SII presentaron mayores tasas de producción de hidrógeno (medianas de 332 vs. 162 ml) y de eliminación gaseosa máxima (2.4 vs. 0.6 ml/min) que los controles sanos. Debido a que los gases excretados fueron hidrógeno y metano, la respuesta anormal a la lactulosa en los pacientes con SII no se puede explicar por intolerancia a las disacaridasas.

Producción normal de gas intestinal

Desde 1971 se sabe que el sitio de producción del hidrógeno obtenido por fermentación intestinal se limita al intestino distal. El duodeno y el yeyuno son estériles y el íleon proximal a veces lo es. La eliminación del hidrógeno producido por fermentación depende significativamente de aquellas bacterias que convierten hidrógeno en metano y en sulfuro de hidrógeno. Estos microorganismos son muy competitivos y las heces contienen altas concentraciones de solamente uno de los dos tipos existentes de estas bacterias.

Prevalencia de la proliferación bacteriana en el intestino delgado y tratamiento antibiótico del SII

En un estudio de 202 pacientes con criterios Roma I para el SII, una prueba del aliento alterada sugirió la existencia de proliferación bacteriana en el intestino delgado (small intestinal bacterial overgrowth, SIBO) en el 78% de los pacientes. En este estudio no controlado, cuando se realizó una segunda prueba de aliento luego del tratamiento antibiótico, aquélla resultó normal, hecho congruente con la erradicación exitosa de la proliferación bacteriana, y los síntomas se redujeron de manera tal, que tan sólo la mitad de los pacientes presentaron criterios para SII. Otros estudios mostraron resultados similares.

El tipo de gas puede contribuir al SII

En dos estudios se comprobó que la excreción de metano solo se asoció con el tipo de SII en el que predominaba la constipación. El metano, al ser un gas, entorpece el tránsito intestinal y disminuye los niveles posprandiales de serotonina, el mediador del reflejo peristáltico. La excreción de metano se informó en 65% de niños con encopresis comparados con controles. El papel de las bacterias como uno de los factores que controlan la constipación se basa en la observación de 8 pacientes con constipación crónica idiopática que mejoraron la frecuencia y consistencia de sus deposiciones luego de un curso de 14 días de antibióticos.

La motilidad anormal del intestino delgado puede explicar la SIBO

Entre comidas, la motilidad interdigestiva del tracto gastrointestinal superior se caracteriza por una pauta de actividad cíclica conocida como complejo motor migratorio (CMM). El CMM incluye un período de fuertes contracciones que se propagan desde el estómago o el duodeno en forma distal hasta el íleon terminal (ondas de fase III). Cuando se los compara con los sujetos sanos, la frecuencia de estas ondas se reduce significativamente en los pacientes con SII, lo que puede explicar la retención anormal de gas que se observa en ellos.

Importancia de la prevención de la SIBO

El desplazamiento bacteriano, una complicación conocida de la SIBO, es el movimiento de las bacterias intestinales desde el lumen hasta la barrera mucosa. En ratas, la SIBO inducida provocó la aparición de bacterias intestinales en los nódulos linfáticos mesentéricos y en los órganos viscerales, una consecuencia importante de este fenómeno es la activación del sistema inmune. En un informe sobre 11 pacientes se observó un aumento de los linfocitos intraepiteliales que confirma la respuesta inmune al desplazamiento bacteriano. Este evento adverso podría explicar por qué el intestino normal tiene mecanismos de defensa que mantienen la flora bacteriana alejada del intestino delgado, especialmente el sector proximal al íleon.

La activación inmune también está presente en el SII

Entre 25% y 30% de los pacientes con SII tienen antecedentes de gastroenteritis aguda. Según estos informes, los pacientes con SII posterior al episodio infeccioso tienen aumentado el número de linfocitos intraepiteliales, tal como los pacientes con desplazamiento bacteriano documentado. Estas y otras observaciones han provisto las bases para la plausibilidad biológica del papel de la inflamación en el SII. Además, existe evidencia de la predisposición genética en ciertos pacientes con SII para producir más o menos productos proinflamatorios, aunque el factor que desencadena la respuesta inmune aún no ha sido identificado.

La respuesta inmune contra las bacterias explica la motilidad anormal y la hipersensibilidad visceral

El lipopolisacárido, una endotoxina de las bacterias gramnegativas, acelera el tránsito intestinal. Esto quizá se deba a la desgranulación mastocitaria, la activación inmune, la producción de citoquinas y la activación de respuestas preprogramadas del sistema nervioso entérico, incluidas la hipersecreción y el incremento de la peristalsis, lo que provoca diarrea y cólicos. La respuesta inmune a estos productos bacterianos puede explicar estos hallazgos.

La fibromialgia también puede ser explicada por la SIBO

Se sabe que existe un alto grado de superposición entre el SII, la fibromialgia, la cistitis intersticial y el síndrome por fatiga crónica. En un estudio realizado sobre pacientes con criterios ARA para fibromialgia, se observaron pruebas de aliento de lactulosa anormales, que sugirieron la presencia de SIBO en 42 pacientes.

Controversias

Enfoque diagnóstico de la SIBO

Desde que los cultivos directos son considerados como la pauta de referencia en el diagnóstico de las enfermedades bacterianas, la utilización de una técnica indirecta como la prueba de aliento con lactulosa, es un tema sujeto a debate. Pero el problema con las técnicas directas es de acceso. La proliferación bacteriana sólo puede producirse en las porciones más distales de los 300 a 500 cm de longitud del intestino delgado y la aspiración directa y el cultivo están limitados por la instrumentación.

Interpretación de un aumento prematuro del hidrógeno en el aliento

Un aumento prematuro de este elemento se debe fundamentalmente tanto a la proliferación bacteriana como al tránsito excesivamente rápido. Pero dos observaciones apuntan al tránsito rápido como la principal explicación: las pruebas de aliento se normalizan tras la erradicación de la SIBO con antibióticos y el perfil normal de gases en el SII con predominio de la constipación se superpone con las formas con predominio de diarrea (por tránsito rápido).

Papel de la intolerancia al azúcar en el SII

En muchos pacientes, la asociación entre la intolerancia a los azúcares y el SII se puede relacionar con la proliferación bacteriana más que a la intolerancia. Un estudio mostró alta tasa de desaparición de la malabsorción de lactosa, fructosa y sorbitol una vez erradicada la SIBO.

La activación inmune puede explicar la interacción alterada entre cerebro e intestino y la disfunción autonómica en el SII

Las alteraciones del sistema nervioso autónomo, como los trastornos del sueño, fueron descritas en los pacientes con SII. Si se utiliza la SIBO como marco para comprender el SII, los cambios neurológicos pueden ser estudiados sobre la base de dos mecanismos de interacción entre el sistema inmune y el sistema nervioso autónomo. Un ejemplo de esta interacción es la respuesta de defensa simpática al estrés, que involucra la activación inmune de las neuronas noradrenérgicas. La respuesta inmune a antígenos bacterianos es responsable de muchos de los signos y síntomas tales como los síntomas similares a los de la gripe, ansiedad, depresión y trastornos cognitivos. De esta manera, teniendo en cuenta las comorbilidades psicológicas y psiquiátricas tan comunes en el SII, se pueden entender las respuestas de ciertos síntomas a las terapias cognitivo-conductistas y a los antidepresivos.

Conclusiones

Con el fin de proveer un marco consensuado para el entendimiento del SII, la SIBO aparece como un objetivo adecuado sobre cuyas bases se pueden implementar mejores diagnósticos y tratamientos. Sin embargo, como la utilización de antibióticos por tiempo indeterminado es una opción poco atractiva, se deben realizar investigaciones que ayuden a entender y controlar las interacciones entre el huésped y las bacterias intestinales.

 

Ref: GASTRO, CLMED