GASTROENTEROLOGIA

 

TITULO : Manejo de la hematemesis y de la melena

AUTOR : Palmer K

TITULO ORIGINAL: [Management of Haematemesis and Melaena]

CITA : Postgraduate Medical Journal 80(945):399-404, Jul 2004

MICRO : La hemorragia digestiva alta es una emergencia médica frecuente; las causas más importantes son las úlceras pépticas y las várices gastroesofágicas.

 

Introducción

La hemorragia digestiva alta causa aproximadamente 25 000 internaciones anuales en hospitales del Reino Unido. Su incidencia varía entre 50 y 150 casos por cada 100 000 por año y es más elevada en áreas carenciadas. La mortalidad de los pacientes internados por esta patología es de alrededor del 10% al 14%, cifra que no ha cambiado en más de 50 años. Casi todos los fallecidos por esta causa son pacientes de edad avanzada. Asimismo, hay una relación directa entre el número y la gravedad de las comorbilidades y la mortalidad; esto es particularmente aplicable en el período posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de urgencia.

 

Causas

La causa más importante de una hemorragia digestiva aguda que pone en peligro la vida es la úlcera péptica. La hemorragia se debe a la erosión de una arteria; la magnitud del sangrado está relacionada con el tamaño de la lesión arterial y el diámetro de la misma. De esta manera, el sangrado que se origina de una úlcera duodenal grande y posterior puede erosionar la arteria gastroduodenal. Las úlceras de la curvatura menor del estómago que involucran a ramas de la arteria gástrica izquierda pueden ser particularmente graves. La mayoría de los casos tienen antecedentes de consumo de aspirina o de otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Las várices gastroesofágicas constituyen una causa menos frecuente. Dado que el paciente tiene generalmente otras manifestaciones o características de cirrosis descompensada y debido a que el sangrado es, por lo general, de gran volumen, el impacto sobre los recursos hospitalarios es elevado. El pronóstico en estos casos está relacionado con la gravedad de la hepatopatía en vez de con la magnitud del sangrado.

Los desgarros de Mallory-Weiss se asocian con frecuencia al alcoholismo; pero otras causas de vómitos, como drogas (quimioterapia, toxicidad por digoxina, etc.), insuficiencia renal o cáncer avanzado también pueden ser responsables. El sangrado generalmente remite en forma espontánea y la terapéutica endoscópica sólo es necesaria en casos graves.

La esofagitis es un hallazgo común o frecuente en pacientes ancianos que presentan hematemesis "en borra de café". El sangrado no pone en peligro la vida, y la terapéutica se basa en el manejo conservador de apoyo junto con el empleo de drogas que inhiben la bomba de protones.

La gastritis, gastroduodenitis y las erosiones gastrointestinales están, por lo general, asociadas con el uso de AINE y con la infección por Helicobacter pylori. En estos casos se necesita del apoyo hemodinámico, la suspensión de las drogas y la erradicación de la bacteria.

Existen diversas anomalías vasculares que pueden ser causantes. Las malformaciones arteriovenosas (MAV) grandes o múltiples habitualmente se presentan con deficiencia de hierro pero es infrecuente que provoquen una hemorragia aguda grave; la mayoría de estas malformaciones no tienen una causa aparente y afectan a personas ancianas, aunque en los más jóvenes a veces se deben a telangiectasias hemorrágicas hereditarias; en otros pacientes con enfermedad de las válvulas cardíacas y reemplazo con válvulas artificiales, el sangrado puede estar exacerbado por los fármacos anticoagulantes. La ectasia vascular del antro gástrico es una anomalía vascular infrecuente que se caracteriza por rayas rojas, sangrantes y lineales que se extienden desde el píloro hasta el antro gástrico; a veces se asocia con hepatopatía. La gastropatía portal hipertensiva se debe a la congestión venosa de la mucosa gástrica secundaria a hipertensión portal. La lesión de Dieulafoy es una causa inusual de sangrado grave y recurrente, en la cual una arteria submucosa superficial es erosionada por una úlcera pequeña; el sitio más frecuente es el fundus gástrico, aunque puede ocurrir en otras partes del estómago y en el duodeno.

Otras causas de hemorragia digestiva alta incluyen los tumores esofagogástricos, las fístulas aortoduodenales y las enfermedades del intestino delgado o del colon derecho (las cuales se presentan más frecuentemente con melena y rara vez con hematemesis).

Evaluación del riesgo

La evaluación del riesgo se basa en la gravedad de la hemorragia y el estado general de salud del paciente. La mejor herramienta de análisis del riesgo es el puntaje de Rockall, desarrollado a partir de una gran revisión prospectiva de pacientes en Inglaterra. En este estudio, el análisis multivariado identificó a la edad, shock, comorbilidades, y a los hallazgos endoscópicos específicos como las variables independientes predictoras de resangrado y muerte. En otros trabajos se confirmó que el puntaje de Rockall predice con precisión la mortalidad, pero no es tan bueno como predictor de resangrado. Un problema en particular que plantea el empleo de este puntaje consiste en que depende del conocimiento de los hallazgos endoscópicos; un "puntaje modificado" que se basa en las observaciones restantes a veces es empleado en la práctica clínica, pero no ha sido convalidado.

La endoscopia aporta información pronóstica muy importante. La presencia de sangre dentro del tracto gastrointestinal, la hemorragia activa a chorro o a borbotones y el "vaso visible no sangrante" son signos de pronóstico desfavorable. El sangrado ulceroso activo supone un riesgo del 80% al 90% de hemorragia continua o resangrado, mientras que el vaso visible (que representa un coágulo adherente o un seudoaneurisma por encima de un defecto arterial) está asociado con un 50% de probabilidades de resangrado durante esa misma internación. Este resangrado está asociado con un aumento de 10 veces en el riesgo de mortalidad intrahospitalaria.

La mortalidad de los pacientes con sangrado durante la internación debido a otras causas serias es particularmente elevada, cercana al 40% en las series publicadas, en tanto que es del 10% al 12% en los casos internados debido al sangrado gastrointestinal.

Manejo: reposición de líquidos

Se aplican los principios de "vía aérea, respiración y circulación". Los pacientes que presentan una hemorragia grave son, con frecuencia, ancianos y tienen patologías comórbidas cardiorrespiratorias, renales y cerebrovasculares importantes. Es fundamental que se reconozcan y que se realice el seguimiento de estas comorbilidades debido a que la mayoría de los fallecimientos se debe a la descompensación de enfermedades clínicas precipitadas por el sangrado en sí mismo o por complicaciones posoperatorias; estas últimas son mucho más probables cuando las comorbilidades médicas se hallan presentes. El monitoreo de la presión venosa central es útil en los ancianos y en aquellos que presentan cardiopatías debido a que contribuye a optimizar las decisiones con respecto al reemplazo de líquidos. Si no se emplea un acceso central, estos líquidos deberían infundirse a través de una vía de gran calibre. Los cristaloides (principalmente solución salina) se utilizan para normalizar la presión arterial y la diuresis; deben utilizarse con cuidado en pacientes con enfermedad hepática. Los coloides se emplean en casos de hipotensión severa.

Las transfusiones de sangre se administran a pacientes en shock y con sangrado activo, y también cuando la concentración de la hemoglobina es menor de 100 g/l.

El monitoreo adecuado incluye la medición del pulso, de la presión arterial, de la diuresis y de la presión venosa central. El sangrado activo y los pacientes en shock son tratados en un área de alta complejidad.

La reposición óptima de líquidos debe realizarse antes de llevar a cabo la endoscopia, dado que ésta es peligrosa en pacientes inestables desde el punto de vista hemodinámico o en los que se encuentran hipóxicos.

Es necesario tener mucho cuidado con la sedación en los pacientes gravemente enfermos. Se maneja mejor a los pacientes inestables con la ayuda de un anestesista.

Endoscopia

La endoscopia es la modalidad diagnóstica primaria y se lleva a cabo luego de haber alcanzado la reanimación óptima con fluidos. Tiene tres propósitos: el establecimiento de un diagnóstico preciso; información pronóstica, lo que determina la admisión del paciente en una sala general, internación en una unidad de cuidados intensivos, o en algunos casos de muy bajo riesgo, la externación y el seguimiento ambulatorio; y, como punto más importante, la terapéutica endoscópica se utiliza para detener el sangrado proveniente de trastornos específicos.

Se efectúa mejor, en la gran mayoría de los casos, dentro de las 24 horas de internación. La endoscopia de emergencia "fuera de horario" sólo es necesaria en una pequeña minoría de los casos. El autor considera que en determinados pacientes en buen estado de salud con sangrados menores y pruebas de laboratorio normales no es necesaria la endoscopia en ninguna etapa; el manejo de estos pacientes puede ser ambulatorio. La endoscopia debería realizarse sólo por personal que tiene entrenamiento en aplicar terapéutica hemostática por esta vía.

Terapia endoscópica

Al menos el 80% de los pacientes internados debido a una hemorragia aguda tienen un pronóstico excelente; el sangrado cede espontáneamente y todo lo que se necesita es la terapia de sostén circulatorio. La terapéutica endoscópica está indicada en las siguientes situaciones: várices esofágicas sangrantes; úlcera péptica con estigmas principales de hemorragia reciente (sangrado activo a chorro, vaso sangrante no visible o coágulo no adherente); MAV con sangrado activo; y, en escasas oportunidades, por un desgarro de Mallory-Weiss con sangrado activo.

La inyección directa de líquidos dentro de la úlcera sangrante mediante agujas descartables es técnicamente sencilla. Su eficacia ha sido demostrada en varios ensayos clínicos, aunque el mecanismo no es claro; el taponamiento, la vasoconstricción provocada por adrenalina, la endarteritis luego de la inyección de sustancias esclerosantes o de la inyección de alcohol y el efecto directo sobre la formación del coágulo, pueden ser importantes.

La inyección más ampliamente utilizada es la de adrenalina 1:10 000, la cual detiene el sangrado activo en más del 90% de los casos, pero el resangrado puede aparecer en hasta el 20%. La adición de esclerosantes (polidocanol, etanolamina) o alcohol no reduce el riesgo de resangrado. La mezcla de trombina y fibrinógeno y la trombina humana son, probablemente, los materiales para inyección más eficaces y tienen pocas complicaciones.

Los dispositivos con energía calórica o térmica se aplican directamente sobre el sitio de sangrado para provocar la trombosis y la coagulación. La sonda que aplica calor se empuja con firmeza sobre la lesión sangrante y libera pulsos definidos de energía calórica. Los ensayos clínicos han mostrado que el dispositivo es tan efectivo y seguro como la terapia con inyecciones de sustancias. La coagulación multipolar, en la cual se conduce la energía eléctrica a través de sondas múltiples sobre la punta de catéter colocado por vía endoscópica, tiene una eficacia comparable.

Los clips endovasculares ("endoclips") pueden ser aplicados en el vaso visible, pueden representar la mejor opción para las úlceras que provocan hemorragias severas. Se sabe que las alteraciones arteriales con un diámetro mayor de 1 mm generalmente no responden a las terapias con inyección o a las térmicas, mientras que un clip colocado en posición correcta puede detener el sangrado de arterias relativamente grandes.

Aunque el mecanismo preciso de acción de estas terapéuticas endoscópicas es principalmente especulativo, queda claro que cada una puede lograr la hemostasia por mecanismos diferentes. Varios grupos de investigación han evaluado la hipótesis de que la combinación de diferentes modalidades endoscópicas es superior a las terapias individuales. Dos estudios han comparado el efecto hemostático de la terapia endoscópica combinada (energía calórica más inyección) con inyección sola. Ninguno pudo demostrar una ventaja significativa para el tratamiento combinado, aunque en uno de ellos se halló una tendencia que sugirió que la combinación era más efectiva en el subgrupo de pacientes tratados por úlceras sangrantes y activas graves.

Las complicaciones de la terapéutica endoscópica son extraordinariamente infrecuentes. La preocupación mayor está relacionada con la neumonía aspirativa durante el retiro del endoscopio. Puede ocurrir perforación y fibrosis en el sitio tratado, en particular si las sustancias esclerosantes, el alcohol o la energía térmica son aplicados en exceso.

Si bien la hemostasia primaria puede lograrse en la gran mayoría de los pacientes con úlceras sangrantes mediante el tratamiento endoscópico, el resangrado puede ocurrir en el 15% al 20% de los casos, por lo general dentro de las primeras 24 horas. Este resangrado se produce habitualmente cuando el episodio de sangrado inicial fue grave; de esta manera, es más probable que ocurra nuevo sangrado en los pacientes que presentan shock debido a una hemorragia secundaria a una úlcera grande y activa a nivel duodenal.

El manejo luego del sangrado es habitualmente dificultoso. Es fundamental la interconsulta entre endoscopistas y cirujanos. En la mayoría de los pacientes resulta apropiado repetir la endoscopia y tratar nuevamente la lesión sangrante. Si se logra una hemostasia adecuada mediante el retratamiento endoscópico, la conducta expectante es razonable; pero el sangrado adicional es una indicación absoluta de intervención quirúrgica.

Terapia farmacológica

Se han utilizado tres grupos de drogas en el intento por reducir el riesgo de sangrado adicional en pacientes con riesgo elevado: las drogas que suprimen la secreción ácida; la somastostatina y su análogo, la octreotida; y el ácido tranexámico.

La estabilidad del coágulo sanguíneo es baja en un microambiente ácido; las drogas capaces de suprimir la secreción ácida tienen el potencial de optimizar la formación del coágulo, disminuyendo en consecuencia el riesgo de resangrado. De importancia fundamental es que el pH gástrico no descienda por debajo de 6; la única manera práctica de lograrlo es mediante la infusión continua de inhibidores de la bomba de protones. Sólo los pacientes con alto riesgo de resangrado deberían recibir estos inhibidores, dado que el pronóstico en los restantes casos (que son la mayoría) es bueno sin su empleo. Los ensayos clínicos han informado que un bolo de 80 mg de omeprazol seguido de una infusión de 8 mg/hora durante 72 horas reduce significativamente el riesgo de resangrado y la necesidad de cirugía de urgencia. También se observó una mayor tendencia a la reducción de la mortalidad, cuyo valor estuvo cercano a lograr significación de tipo estadístico.

Las infusiones de dosis intravenosas elevadas de inhibidores de la bomba de protones están indicadas luego de la aplicación de terapéutica endoscópica sobre úlceras con estigmas mayores de sangrado. Esto no se indica en pacientes que no presentan estos hallazgos endoscópicos.

La somatostina y su análogo la octreotida reducen el flujo arterial mesentérico y suprimen la secreción ácida gástrica. Un metaanálisis mostró una reducción significativa en el resangrado y en la necesidad de cirugía de urgencia en pacientes con úlceras sangrantes tratados con infusiones de somatostatina en comparación con aquellos tratados con placebo. La calidad de algunos de los ensayos es relativamente baja y la octreotida parece ser ineficaz. La eficacia de la somatostatina en pacientes tratados por vía endoscópica no ha sido evaluada; esta droga no se utiliza ampliamente en la práctica clínica.

El ácido tranexámico es un agente antifibrinolítico que tiene el potencial de mejorar la estabilidad del coágulo. No obstante, no es utilizado de forma rutinaria, posiblemente debido a que su empleo podría provocar trombosis venosa.

Intervención quirúrgica

La cirugía de urgencia se realiza cuando la combinación de la terapéutica endoscópica y farmacológica han fracasado en el objetivo de lograr una hemostasia permanente. Puede haber: sangrado activo incontrolable mediante tratamiento endoscópico, ya sea porque la hemorragia de tipo masiva oscurece el punto sangrante, o porque el sangrado activo continúa a pesar de la aplicación exitosa de la endoscopia terapéutica; y resangrado luego de un procedimiento endoscópico terapéutico exitoso. Como se ha comentado, es razonable repetir la terapia endoscópica en una oportunidad luego del resangrado, siempre que estén disponibles la habilidad y la pericia técnica y sólo después de la interconsulta entre el endoscopista y el cirujano.

El tipo de cirugía a realizar depende del sitio de sangrado; por ejemplo, en las úlceras gástricas se efectúa gastrectomía parcial. La vagotomía ya no se utiliza, debido a que los inhibidores de la bomba de protones suprimen la secreción ácida.

Luego de haber conseguido la hemostasia es importante prevenir el sangrado recurrente tardío. La erradicación de Helicobacter pylori suprime casi por completo el riesgo de resangrado tardío. Cuando un paciente necesita continuar tratamiento con AINE por alguna causa deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones: utilizar el AINE menos tóxico capaz de controlar los síntomas artríticos; prescribir inhibidores de la bomba de protones junto con las AINE; considerar el empleo de una droga antiinflamatoria específica inhibidora de la ciclooxigenasa 2.

 

Ref: GASTRO