CLINICA MEDICA

 

TITULO: La Obesidad Predispone a Distintas Complicaciones Infecciosas

AUTOR: Falagas M, Kompoti M

TITULO ORIGINAL: Obesity and Infection

CITA: Lancet Infectious Diseases 6(7):438-446, Jul 2006

MICRO: La obesidad ocasiona una serie de efectos negativos para la salud, entre ellos, la predisposición a infecciones, que los autores revisaron en el presente artículo, junto con sus repercusiones sobre la población obesa.

 

 

Introducción

Las personas pueden ser clasificadas de acuerdo con su índice de masa corporal (IMC), que se calcula como el peso (kg) divido por la altura (m2). Los individuos con sobrepeso, obesidad u obesidad mórbida tienen un IMC de 25 a 30, 30 a 40 y mayor de 40 kg/m2, respectivamente.

A través de distintos mecanismos fisiopatológicos, la obesidad aumenta el riesgo cardiovascular, compromete la calidad de vida e incrementa la mortalidad global.

Los autores revisaron distintas situaciones, como la epidemiología de las infecciones adquiridas en la comunidad, intrahospitalarias y su tratamiento en la población obesa. También repasaron brevemente las infecciones relacionados con el tratamiento de la obesidad. Por último, hacen notar la asociación negativa entre la obesidad y la infección por agentes infecciosos con un probable papel en la obesidad, idea conocida como infectobesitiy.

Mecanismos que predisponen a la infección en pacientes obesos

El tejido adiposo participa activamente en la inflamación e inmunidad por intermedio de factores inflamatorios y antiinflamatorios. La adiponectina es un potente inmunosupresor, mientras que la leptina activa los polimorfonucleares, ejerce actividad proliferativa y antiapoptótica sobre los linfocitos T, afecta la síntesis de citoquinas, regula la activación de monocitos/macrófagos y contribuye a la curación de las heridas. La deficiencia genética de leptina en los seres humanos se asocia con aumento de la mortalidad por infecciones y se la considera protectora de la respuesta inmunológica. En estudios con ratones genéticamente deficientes en la producción de leptina, se observó una alta predisposición a infecciones bacterianas por Listeria monocytogenes y Klebsiella pneumoniae.

En un modelo animal con ratas Zucker obesas y delgadas se comparó la eliminación de levaduras de Cándida de los tejidos y la sangre. Al noveno día luego de la inyección por vía endovenosa se observó una mayor carga fúngica en las ratas obesas en comparación con las delgadas.

La relación entre obesidad, estado proinflamatorio y riesgo de infección no están bien determinada; no obstante, la deficiencia de leptina se ha asociado con mayor predisposición a infecciones tanto en animales como en seres humanos. Es por eso que se necesitan más estudios para determinar otras actividades que pueden mejorar la inmunidad en los pacientes obesos.

Infecciones clínicas en pacientes obesos

Infecciones intrahospitalarias

Los pacientes obesos tienen períodos de internación prolongados en comparación con aquellos que no presentan este trastorno. Requieren cuidado especial por tener la piel más sensible debido a la inmovilidad, necesitan personal entrenado para su manejo y no cuentan con habitaciones adecuadas. Algunas veces, los métodos de diagnóstico y de tratamiento se deben modificar para optimizar el enfoque. En consecuencia, los pacientes obesos atraviesan internaciones prolongadas, por lo que aumenta el riesgo de infecciones intrahospitalarias como neumonías, bacteriemias y colitis por Clostridium difficile.

Infecciones del sitio quirúrgico

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es más frecuente en los pacientes obesos en comparación con aquellos que no presentan este trastorno porque presentan tienen mayor tejido adiposo, tiempo quirúrgico más prolongado y alteración del equilibrio homeostático. Por otro lado, la portación nasal de Staphilococcus aureus y la obesidad mórbida -en ciertas cirugías de médula espinal- constituyen factores de riesgo independiente para este tipo de infecciones.

Además, los pacientes obesos muestran alta incidencia de mediastinitis superficiales y profundas luego de la cirugía cardiovascular. En un estudio retrospectivo (2003) se observó que los pacientes con IMC entre 26 y 27 kg/m2 mostraban el menor riesgo de infección posquirúrgica, mientras que en los sujetos con IMC ³ 28 kg/m2, el riesgo era significativamente mayor. Asimismo, en un estudio multicéntrico prospectivo, realizado en Australia (2004), se halló que la obesidad fue un factor predictivo independiente de ISQ, con mayor riesgo en pacientes diabéticos.

Infecciones odontológicas

La obesidad es un factor que predispone a la enfermedad periodontal hecho que, posiblemente, se deba al aumento del consumo de azúcares y a comorbilidades como diabetes. Se registró alta incidencia de caries dentales en esta población, aunque se necesitan más estudios para conocer si los pacientes obesos tienen predisposición a supuraciones orofaciales e infecciones periodontales.

Infecciones respiratorias

La obesidad altera la mecánica ventilatoria, disminuye la capacidad de ejercicio y aumenta la resistencia de la vía aérea. Todo esto resulta en un incremento del trabajo respiratorio y dificultad en el intercambio gaseoso. También se asocia con apnea del sueño con el consecuente riesgo concomitante de neumonía aspirativa. Este trastorno, en pacientes con obesidad hospitalizados, es mayor que en aquellos no obesos, probablemente por el volumen superior y el menor pH del jugo gástrico en ayunas, el aumento de la presión intraabdominal y la mayor incidencia de reflujo gastroesofágico. Por lo tanto, durante la internación se recomienda acostar a los pacientes en un ángulo de 45º.

En un estudio poblacional (1995) se observó una relación directa entre el IMC y el riesgo de neumonía adquirida en la comunidad. Además, en las mujeres que aumentaban de peso durante el seguimiento se observó el doble de riesgo de adquirir neumonía respecto de aquellas que lo mantenían.

Se sabe menos acerca de las infecciones respiratorias en los niños obesos. En un estudio efectuado en Polonia (1998) se verificó una relación directa entre el IMC y el riesgo de infecciones respiratorias agudas. En otro trabajo, los mismos autores señalaron la falta de actividad física como otro factor independiente para contraer infecciones respiratorias recurrentes en niños.

Infecciones biliares, hepáticas y gastrointestinales

En pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis C, la obesidad es un factor de riesgo conocido para la evolución a esteatosis, que afecta la respuesta al tratamiento antiviral y puede ser un factor de riesgo de hepatocarcinoma. A su vez, se asocia con bajos niveles de adiponectina. La esteatosis y la fibrosis aumentan al mismo tiempo que el incremento del IMC; por consiguiente, la infección por el virus de la hepatitis C progresa más rápido en pacientes obesos que en aquellos que no presentan esta enfermedad.

Si bien los sujetos con obesidad muestran mayor riesgo de adquirir infecciones biliares en comparación con los no obesos, se necesitan más estudios para determinar su incidencia en esta población. Los datos actuales señalan que la pancreatitis en pacientes obesos se complica más frecuentemente con infecciones. Por otra parte, en sujetos que realizan diálisis peritoneal se verificó una relación inversa entre el IMC y el primer episodio de peritonitis.

Infecciones urogenitales

La mayoría de las infecciones urinarias afectan a las mujeres. Un estudio inglés y escocés (1987) señaló una disminución del riesgo de contraer infección urinaria con la mayor edad. Además, este riesgo fue superior en mujeres no obesas que en aquellas obesas, en nulíparas en comparación con mujeres que tuvieron algún hijo y en aquellas que usaban diafragma frente a mujeres que utilizaban otros métodos anticonceptivos. Estos resultados inesperados podrían explicarse por la protección del tejido adiposo al trauma genital durante el coito. Además, la mayor cantidad de estrógenos que resulta de la conversión periférica de androstenediona podría ejercer algún efecto beneficioso al reducir la posibilidad de infecciones. Por otra parte, la menor frecuencia de relaciones sexuales en las mujeres obesas puede explicar, en parte, esta asociación inversa entre obesidad e infección urinaria.

Finalmente, un estudio realizado en Gales (2005) destacó un aumento de casi el doble de infecciones urinarias en mujeres obesas durante el puerperio en comparación con aquellas no obesas.

Infecciones de la piel

Los pacientes obesos tienen mayor índice de infecciones cutáneas; entre ellas, intertrigos, candidiasis, forunculosis, eritrasma, tinea cruris, hidrosadenitis supurativa y foliculitis. Las onicomicosis también son frecuentes y favorecen la aparición de celulitis bacteriana a largo plazo. Además, existe una relación estrecha entre la obesidad mórbida, la diabetes y las úlceras de los miembros inferiores.

Infecciones osteoarticulares

No existen estudios que indiquen la incidencia de este tipo de infecciones en pacientes obesos, si bien hay datos que sugieren que pueden ser más graves y mortales cuando se asocian a diabetes.

Obesidad e infecciones en poblaciones determinadas

Infecciones en pacientes graves

Los pacientes obesos internados en terapia intensiva presentan mayor mortalidad en comparación con los no obesos. Un estudio de cohortes pareadas (2005) comparó pacientes obesos y delgados bajo ventilación asistida. Se observó mortalidad significativa en los primeros debido al mayor riesgo de complicaciones como sepsis, neumonía asociada al respirador e infecciones relacionadas con catéteres. El mayor número de estas últimas puede deberse a las punciones centrales repetidas, al mayor tiempo de permanencia de los catéteres y al difícil acceso periférico que presentan estos pacientes. No se especificó el papel de la diabetes en este tipo de mortalidad.

Un estudio prospectivo (2003) mostró que la obesidad es predictiva de necesidad de cateterismo vesical prolongado e infección urinaria en pacientes graves a causa de traumatismos.

Infecciones posteriores a trasplantes

La obesidad parece estar relacionada con mayor incidencia de infecciones en pacientes sometidos a trasplantes de órganos sólidos y de la médula ósea. Cuando los sujetos receptores son obesos los trasplantes de páncreas se sobreinfectan con frecuencia y los injertos pancreáticos provenientes de pacientes obesos propenden al daño isquémico luego de la perfusión y a la formación de abscesos.

Por otro lado, en un estudio sueco (2003) se observó que los receptores alogénicos de médula ósea con IMC < 20 kg/m2 mostraban mayor prevalencia de septicemia por estreptococo a -hemolítico que los pacientes con IMC > 20 kg/m2. La supervivencia a los 5 años fue mayor en este último grupo, mientras que la mortalidad estuvo asociada con IMC < 20 kg/m2.

La obesidad y la infección por VIH

Pocos estudios señalan la asociación entre la obesidad inicial, la historia natural de la infección por el VIH y la respuesta a la terapia antirretroviral de gran actividad. Un estudio longitudinal (2000) realizado en pacientes infectados por el virus y controles normales sanos mostró que los sujetos adictos, infectados y con obesidad leve a moderada tenían mayor supervivencia. Otro estudio en mujeres con sida (2003) mostró que el IMC estaba inversamente relacionado con la caída de los linfocitos T CD4 + por debajo de 200 cél/µL. A su vez, las mujeres delgadas tuvieron mayor riesgo de mortalidad que las pacientes obesas. Por lo tanto, un mayor IMC inicial podría asociarse con retardo en la progresión de la enfermedad VIH/sida.

Infecciones posteriores a la intervención quirúrgica para el tratamiento de la obesidad

Diversas técnicas se utilizan en el tratamiento de la obesidad con fines estéticos y, en algunos casos, se complican por infecciones. La liposucción es una operación de uso frecuente que, a veces, se complica con abscesos subcutáneos, reactivación de la infección por el virus del herpes varicela-zoster y fascitis necrotizante e ISQ. Por su parte, el cerclaje gástrico regulable por laparoscopia es muy utilizado como tratamiento para la obesidad mórbida. Las complicaciones infecciosas por este procedimiento son infrecuentes. Las infecciones graves de la banda elástica se producen de manera secundaria a los focos sépticos abdominales (por ejemplo, diverticulitis), por lo que puede requerir la extracción y antibioticoterapia. La derivación gástrica quirúrgica o laparoscópica también se puede complicar con infecciones.

Entre 1950 y 1980 muchos individuos con obesidad mórbida fueron sometidos a derivación ileoyeyunal. El crecimiento bacteriano excesivo en el asa ciega provocó complicaciones extraintestinales, como artritis y vasculitis, y el intestinal bypass sindrome afectó al 20% de los pacientes sometidos a esta cirugía. Se estima que los mecanismos son inmunes, aunque se dio importancia a la Escherichia coli como iniciador de este proceso autoinmune.

Tratamiento de la infección en los pacientes obesos

A pesar de la gran prevalencia de obesidad en el mundo, no hay pautas de tratamiento de las infecciones en esta población en relación con la dosificación de los antibióticos. Si bien numerosas variables asociadas con el peso fueron utilizadas en estudios farmacocinéticos (peso, peso magro, peso ideal, IMC), continúan los debates acerca de cuál es el mejor indicador entre el peso corporal, la depuración y el volumen de distribución de los fármacos, incluidos los antibióticos.

La farmacocinética de la vancomicina y los aminoglucósidos se modifica en los pacientes obesos. En aquellos con obesidad mórbida deberían evaluarse los niveles plasmáticos de vancomicina para obtener concentraciones adecuadas.

Pocos estudios han evaluado la farmacocinética de otros antibióticos en esta población, pero se sabe que en pacientes obesos debe incrementarse la dosis de cefalosporinas.

La obesidad parece favorecer la progresión y afectar negativamente la respuesta al tratamiento de la hepatitis C. El IMC > 30 kg/m2 fue un factor predictivo negativo para la respuesta al tratamiento anti-HCV.

Obesidad originada en agentes infecciosos

Se ha evaluado en modelos animales durante 2 décadas y se halló que diversos patógenos la producen. El virus del moquillo de los perros, un paramixovirus, fue el primer virus o relacionado con la aparición de obesidad. En ratones de experimentación produce daño hipotalámico, que genera aumento significativo del peso. La encefalopatía espongifome ovina, que afecta a ovejas y cabras, provocó obesidad en ratones y hámsteres al interferir en el eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. A pesar de los estudios en animales de experimentación, se desconoce el aporte de los virus a la obesidad humana.

Conclusiones

Los datos disponibles sugieren que los pacientes obesos presentan más infecciones en los distintos órganos y sistemas en comparación con aquellos que no presentan tienen este trastorno. Sin embargo, la literatura carece de amplios estudios epidemiológicos que señalen una clara asociación entre obesidad e infección. Además, se desconoce si esta relación es casual o está generada por variables de confusión como la diabetes. Se necesitan amplias investigaciones prospectivas para aclarar la asociación entre infección y obesidad, además de realizar estudios en niños obesos, concluyen los autores.

 

Ref: CLMED, CARDIO