CLINICA MEDICA

 

TITULO : Causas Reales de Muerte en los Estados Unidos en el Año 2000

AUTOR : Mokdad AH, Marks JS, Stroup DF, Gerberding JL

TITULO ORIGINAL: [Actual Causes of Death in the United States, 2000]

CITA : JAMA 291(10):1238-1245, Mar 2004

MICRO : El tabaquismo persiste como causa principal de mortalidad, aunque la inactividad física y la dieta deficiente pueden sobrepasarlo dentro de poco tiempo.

En un artículo publicado en 1993, McGinnis y Foege describieron los principales factores externos modificables (no genéticos) que contribuyeron a los fallecimientos en los Estados Unidos y los clasificaron como "causas reales de muerte". Durante la década de 1990, cambios en los patrones del estilo de vida pudieron haber contribuido a variaciones en estas causas de muerte, ya que las tasas de mortalidad por accidentes cerebrovasculares, enfermedad cardíaca y cáncer descendieron. Al mismo tiempo, los cambios en la conducta han provocado un aumento en la prevalencia de la obesidad y la diabetes.

La mayoría de las enfermedades y de las lesiones tienen múltiples causas potenciales y diversos factores y condiciones pueden contribuir a una única causa de muerte. De esta manera, es un desafío estimar el aporte de cada uno de estos factores a la mortalidad. Los autores de este artículo utilizaron las causas publicadas de muerte informadas a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para el año 2000, riesgos relativos (RR) y estimaciones de prevalencia a partir de los datos publicados y de los informes gubernamentales para actualizar estas causas reales de muerte en los Estados Unidos, un método similar al utilizado por McGinnis y Foege.

Métodos

Se utilizó una búsqueda en Medline de artículos en idioma inglés que identificaran estudios clínicos, epidemiológicos y de laboratorio vinculados con conductas de riesgo y mortalidad. El criterio de búsqueda incluyó las siguientes palabras clave (en inglés): mortalidad, actividad física, dieta, obesidad, alcohol, agentes microbianos, agentes tóxicos, vehículos motorizados, armas de fuego, conducta sexual y uso ilícito de drogas. Se incluyeron artículos relevantes publicados entre 1980 y el 31 de diciembre de 2002. Para cada factor de riesgo, los autores utilizaron la prevalencia y el RR identificado por la búsqueda de la literatura. Se emplearon los datos acerca de la mortalidad del año 2000 informados a los CDC para la identificación de las causas y del número de muertes.

Para el cálculo de las fracciones atribuibles para cada enfermedad, se utilizó la fórmula: [(P0 + ΣPi (RRi)) -1]/[P0 + ΣPi (RRi)], en la cual P0 representa el porcentaje de personas en los Estados Unidos no involucradas en conductas de riesgo, Pi es el porcentaje involucrado en categorías separadas de comportamientos de riesgo, y RRi es el RR de muerte para cada categoría por separado relativa a ninguno. Para el análisis estadístico se emplearon los programas de computación SAS y SUDAAN.

Resultados

El número de muertes en los Estados Unidos en el 2000 fue de 2.4 millones, con un incremento de más de 250 000 en comparación con el total de 1990, debido fundamentalmente al crecimiento poblacional y al aumento en la edad. Las causas principales de muerte fueron las enfermedades cardíacas (más de 710 000), las neoplasias (más de 550 000) y la patología cerebrovascular (más de 167 000).

Se estimó que aproximadamente 435 000 muertes fueron atribuibles al tabaquismo en ese año, lo que representa un aumento de 35 000 con respecto a 1990. Este incremento se debió a la inclusión de fallecimientos por tabaquismo pasivo y de niños debido a tabaquismo materno, los cuales no habían sido incluidos en el artículo original de McGinnis y Foege.

Para evaluar el impacto de la deficiencia dietaria y de la inactividad física, los autores computaron los datos de las muertes anuales debidas a sobrepeso, estimándose que 400 000 casos fueron atribuibles a estos dos factores. Esta cifra representa un incremento de un tercio con respecto al valor de 300 000 fallecimientos informado por McGinnis y Foege, y constituye el mayor incremento entre todas las causas reales de muerte. Las estimaciones realizadas por los autores de este trabajo indican un incremento del 76.6% sobre los valores de mortalidad atribuidos al sobrepeso con respecto a 1991, con más del 80% del exceso de muertes en individuos con obesidad de clases 2 o 3.

El sobrepeso podría representar el mayor impacto sobre la mortalidad dentro de la dieta y la actividad física deficiente. Además, la dieta puede tener un impacto adicional menor, debido a la carencia de determinados nutrientes esenciales.

El mejor valor estimado hallado para los fallecimientos relacionados con el alcohol fue de 85 000 para el año estudiado. Este valor está basado en la estimación conservadora de los fallecimientos de causas específicas. Esto representa una reducción en 15 000 casos con respecto al informe de 1990.

En general, las muertes relacionadas con enfermedades infecciosas declinaron desde 1990, estimadas en 75 000 en el año 2000. La causa principal del descenso se debió a la disminución de las muertes secundarias a la infección por influenza y neumonía, lo que probablemente refleja, en parte, el aumento en la inmunización de los adultos de mayor edad para enfermedades evitables a través de la vacunación.

La estimación del número de muertes debida a agentes tóxicos es más desafiante que cualquiera de los demás factores debido a la limitada investigación publicada y las dificultades para la medición de la exposición y de sus resultados. En la década de 1990 se realizaron diversas mejorías en relación con el control y el monitoreo de los agentes contaminantes. De hecho, la US Environmental Protection Agency informó un descenso del 25% desde 1970 hasta 2001 en seis contaminantes principales del aire: monóxido de carbono. plomo, ozono, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno y materias particuladas. Los autores estimaron que los agentes tóxicos (con exclusión de la exposición ambiental al tabaco) se asociaron con el 2% al 3.5% de la mortalidad total en 2000, lo que representa alrededor de 55 000 fallecimientos. Esta estimación representa la menos certera dentro de las causas estudiadas.

Los accidentes automovilísticos que involucraron pasajeros y peatones provocaron 43 354 muertes en 2000, en comparación con las 47 000 observadas en 1990, lo que representa el éxito de los esfuerzos de la salud pública en relación con la seguridad automovilística. Los principales factores contribuyentes fueron el uso de cinturón de seguridad para los adultos y para los niños, la disminución en la conducción de vehículos bajo la influencia del alcohol, y del mejor diseño de vehículos y autopistas. Los investigadores estimaron que sobre el total informado para el año 2000, 26 500 fallecimientos fueron accidentes en los cuales el alcohol no fue un factor principal. Los esfuerzos para la educación de la sociedad y el cumplimiento de las leyes representaron la mayor parte del descenso en las muertes relacionadas con estos accidentes.

Los autores encontraron una disminución en el número de muertes debido a incidentes relacionados con armas de fuego, de aproximadamente 36 000 en 1990 a 28 600 en el 2000. Los mayores descensos se observaron entre las muertes por homicidios y por disparo no intencionado de armas.

La mortalidad por enfermedades de transmisión sexual también se halló en descenso, debido a la disponibilidad de mejor y más precoz tratamiento, especialmente para el HIV. En el año 2000, la infección por este virus causó 14 578 muertes, contra 27 695 en 1990 entre personas mayores de 13 años, lo que indica un descenso del 48% en la mortalidad del HIV durante la década. Sobre la base de la fracción atribuible al comportamiento sexual, se estimó que 20 000 fallecimientos (entre 18 000 y 25 000 muertes) en el año 2000 se debieron a las conductas sexuales, principalmente HIV. Otros contribuyentes a estos valores fueron las causas relacionadas con el virus de la hepatitis B y C y el cáncer de cuello uterino. El descenso en las cifras observado fue debido a la disminución en la mortalidad por HIV.

La utilización ilícita de drogas está asociada con suicidios, homicidios, lesiones por accidentes automovilísticos, infección por HIV, neumonía, violencia, enfermedad mental y hepatitis. La estimación global realizada halló que el uso ilícito de drogas representó aproximadamente 17 000 muertes en el año 2000, una reducción en 3 000 con respecto al informe de 1990.

Comentarios

Para los autores, cerca de la mitad de todas las muertes ocurridas en los Estados Unidos en el 2000 pudieron atribuirse a un número limitado de comportamientos y exposiciones ampliamente evitables. En conjunto, hallaron cambios relativamente menores desde 1990 y hasta 2000 en el número estimado de muertes por causas reales, por lo que las intervenciones para prevenir el hábito de fumar y para aumentar su abandono, mejorar los hábitos alimentarios e incrementar la actividad física deben convertirse en prioridades mucho más altas en los sistemas de salud pública y de cuidado de la salud.

El hallazgo más sorprendente fue el incremento considerable en el número estimado de fallecimientos atribuibles a deficiencias en la dieta y a la inactividad física, con una disminución considerable en la brecha entre las muertes atribuibles a estas dos causas con respecto al tabaquismo. Debido a que las tasas de pacientes con sobrepeso se incrementaron rápidamente durante la década de 1990, los autores decidieron realizar un abordaje conservador para la realización de las estimaciones, para explicar el efecto retrasado o demorado del sobrepeso en la mortalidad. Queda claro que, si la tendencia alcista continúa, estos dos factores sobrepasarán al tabaquismo como la principal causa evitable de mortalidad en los próximos años.

El hallazgo que provocó más desilusión fue el lento progreso en la reducción de la mortalidad relacionada con el tabaquismo. En conclusión, el tabaquismo y los fallecimientos atribuibles a la constelación de dieta deficiente e inactividad física representan en la actualidad cerca de un tercio de todas las muertes en los Estados Unidos. El incremento rápido de la prevalencia de sobrepeso significa que es probable que esta proporción se incremente en forma considerable en los próximos años. Los hallazgos de este estudio argumentan en forma persuasiva la necesidad de establecer una orientación más preventiva en los sistemas del cuidado de la salud y de la atención pública en los Estados Unidos.

Ref: CLMED