CLINICA MEDICA

 

TITULO : El Estetoscopio: Algunas Investigaciones Preliminares

AUTOR : Welsby PD, Parry G y Smith D

TITULO ORIGINAL: [The Stethoscope: Some Preliminary Investigations]

CITA : Postgraduate Medical Journal 79(938):695-698, 2003

MICRO : El empleo del diafragma del estetoscopio parece ser más apropiado para la auscultación pulmonar.

 

Introducción

Los textos médicos, los médicos clínicos y los profesores difieren en cuanto a si debe usarse la campana o el diafragma del estetoscopio para la auscultación pulmonar. Una reseña previa concluyó que el diafragma era más apropiado. Los autores analizaron los aspectos históricos, la física de los sonidos respiratorios y diversos métodos (audición selectiva, propiedades del estetoscopio y textos médicos) a fin de extraer sus conclusiones.

Aspectos históricos

Hipócrates aconsejaba la auscultación inmediata (la aplicación de la oreja a la pared torácica del paciente). Sin embargo, en 1816, el médico francés René Laennec inventó el estetoscopio, el cual se ha convertido en símbolo de identidad de los médicos. Laennec observó dos niños que se enviaban señales entre sí mientras uno raspaba con una clavija una pieza larga de madera y el otro escuchaba con la oreja presionada al otro extremo de la madera; basándose en esto enrolló un cono de papel y aplicó un extremo al tórax del paciente y el otro a su oreja y descubrió que los sonidos cardíacos fueron más fuertes que con el método de auscultación inmediata. Al principio construyó instrumentos de papel, pero luego utilizó cilindros huecos de madera que fueron denominados posteriormente estetoscopios (del griego stethos = tórax y skopein = explorar). Cuando Laennec murió, en 1826, la aceptación del estetoscopio y el desarrollo gradual de nuevos diseños habían comenzado.

Hay numerosos diseños de estetoscopios pero curiosamente todavía no se ha determinado si es mejor utilizar la campana o el diafragma del estetoscopio para la auscultación pulmonar.

Física de los sonidos respiratorios

Hay dos principales factores descriptivos de las vibraciones de sonido de un único tono, frecuencia y amplitud, las cuales se perciben como la altura o tono de un sonido y el volumen, respectivamente. En los sonidos complejos, como lo son los respiratorios, es la presencia de frecuencias más altas simultáneas, en particular armónicas, las que dan al sonido su carácter distintivo. Cuando se escucha un sonido complejo, en general oímos la nota más baja (en términos musicales la nota fundamental). El predominio de la nota más baja aumenta a medida que se incrementa la amplitud del sonido, lo que produce un enmascaramiento de los componentes de frecuencias más altas por las frecuencias más bajas.

Los sonidos respiratorios son generados por el flujo de aire turbulento en la tráquea y bronquios proximales, mientras que el flujo de aire en las vías aéreas pequeñas y alvéolos tiene una velocidad menor, es de tipo laminar y por ende, silente. El parénquima pulmonar y la pared torácica actúan como un filtro al reducir las frecuencias más altas, los sonidos transmitidos desde las vías aéreas proximales son mayormente atenuados y se componen principalmente de bajas frecuencias. La mayoría de los sonidos respiratorios normales (murmullo vesicular) se encuentran entre 37.5 y 1 000 Hz, con la energía principal debajo de 100 Hz cuando están mezclados con sonidos cardíacos y musculares. La intensidad del sonido se reduce progresivamente entre 100 y 200 Hz, con 400 a 1 000 Hz de energía.

Los sonidos de alta frecuencia no se esparcen tan difusamente o retienen tal amplitud a través de la pared torácica como lo hacen los sonidos de bajas frecuencias. Los sonidos de alta frecuencia y baja amplitud son importantes para localizar las patologías subyacentes. Cuando hay consolidación pulmonar se produce un incremento en la energía de frecuencias más altas debido a que el filtro de altas frecuencias se reduce. También hay una disminución de los sonidos de baja frecuencia que provocan un menor enmascaramiento de los de alta frecuencia. El sonido resultante es de tono más alto y se asemeja al originado en bronquios y tráquea. Las frecuencias oscilan entre 240 y 1 000 Hz. Algunos sonidos agregados contienen picos fuertes de energía y pueden ser continuos y musicales, por ejemplo sibilancias, o discontinuos, explosivos y no musicales, como los rales. La energía principal de las sibilancias es mayor de 400 Hz; la de los roncus, menor de 200 Hz, y la de los rales, entre 750 y 1 200 Hz.

Métodos

Las propiedades acústicas del estetoscopio Littmann Classic 11 SE se investigaron mediante un aparato específico. Un simulador proveyó una fuente de señales que se asemejaron a la realidad del uso clínico del estetoscopio y se definieron condiciones experimentales que permitiesen la repetición y comparaciones válidas. Los impulsos generados por el oscilador fueron amplificados antes de ser aplicados al vibrador, el cual liberó vibraciones de determinada frecuencia y amplitud a un manguito de tensiómetro lleno con agua. El sistema fue muy sensible a los ruidos y vibraciones externos y se requirieron cuidados a fin de evitar los efectos de la resonancia magnética en varias estructuras de soporte. El simulador y el equipo asociado produjeron artefactos de interferencia, los filtros electrónicos eliminaron las señales de interferencia.

La campana o el diafragma se colocaron sobre una superficie de goma y la presión aplicada se mantuvo constante. Las señales de frecuencia de entrada incluyeron las contenidas en los sonidos respiratorios y oscilaron entre 20 y 1 280 Hz.

En las piezas auriculares del estetoscopio se insertaron dos micrófonos en miniatura que midieron la potencia de salida, tanto de la campana como del diafragma. Se utilizaron idénticas amplitudes para las mediciones subsecuentes en la misma frecuencia a fin de establecer comparaciones válidas entre la campana y el diafragma. Las señales de salida de la campana se dividieron por las correspondientes del diafragma para producir un índice que comparase el rendimiento. Durante todos los experimentos las piezas auriculares se colocaron en las orejas de un investigador con audiometrías normales.

Se estudió la capacidad de los individuos para oír selectivamente lo que desean e ignorar los otros sonidos (audición selectiva) en 21 voluntarios de entre 20 y 25 años con la determinación de umbrales en las audiometrías tonales puras. Luego se les dijo que esperaran un sonido de tono alto o bajo y debían comunicar cuando oían el primer sonido cuando se encontraban en su umbral auditivo de baja frecuencia (250 Hz) o alta frecuencia (8 000 Hz), respectivamente.

Por último, se analizaron los textos estándar sobre examen físico y se enviaron cuestionarios a profesores universitarios de medicina en el Reino Unido y neumonólogos de Edimburgo y Glasgow.

Resultados

La campana del estetoscopio brinda señales de salida más altas que el diafragma a bajas frecuencias asociadas con la energía principal de los sonidos respiratorios.

Cuarenta y dos voluntarios oyeron los tonos de frecuencias altas (8 000 Hz) y bajas (250 Hz) cuando se les dio el tono correcto pero, 26 (62%) no oyeron 250 Hz y 18 (43%) no oyeron 8 000 Hz cuando sonaron en su umbral auditivo previamente determinado para dichas frecuencias, cuando se les dijo falsamente que esperaran un tono alto y bajo, respectivamente.

Dos textos recomendaron el uso de la campana; tres, el diafragma, y otros tres, cualquiera de los dos. De las 48 encuestas enviadas a los profesores fueron contestadas 32; mientras que de las 57 entregadas a los neumonólogos fueron respondidas 36. Siete profesores enseñaban la utilización de la campana; 15, del diafragma, y 10, ambos; mientras que 9 médicos usaban la campana, 19 el diafragma y para 8 era indistinto.

Discusión

La campana permite detectar mejor el murmullo vesicular normal debido a que la energía principal está en el espectro de baja frecuencia. Sin embargo, dado que estos sonidos son audibles en primer lugar, son las altas frecuencias y la armonía las requeridas para la localización y caracterización. A medida que los sonidos de baja frecuencia enmascaran los de alta frecuencia, es importante limitar los primeros al máximo, especialmente cuando hay interferencia de sonidos musculares o cardíacos. El diafragma del estetoscopio permite detectar y limitar las bajas frecuencias, de modo que los sonidos de tonos altos sean menos enmascarados. Por lo tanto, el uso de la campana es superfluo.

La audición selectiva permite explicar por qué probablemente algunos médicos aconsejan el uso de la campana, ya que compensan el rendimiento inferior de ésta eligiendo lo que quieren oír. Debería aconsejárseles que empleen esta habilidad en mejorar la apreciación de las señales de entrada del diafragma del estetoscopio.

Las encuestas ilustraron la diversidad en la enseñanza y utilización del estetoscopio.

Conclusión

La enseñanza del uso del estetoscopio es de algún modo desorganizada, ya que un estudiante aprenderá a utilizar la campana o el diafragma de acuerdo con qué libro lea o quién le enseñe, en lugar de lo que es técnicamente óptimo. La campana puede usarse para la detección de los sonidos respiratorios, pero el diafragma permite identificar los sonidos normales sin enmascarar los sonidos de tonos altos, de modo que puede caracterizar y localizar en forma más adecuada tanto los sonidos normales como anormales. La utilización de la campana en la auscultación pulmonar es superflua y deletérea y no debe enseñarse como el método de elección.

Ref : INET, SAMET, CLMED