CLINICA MEDICA

 

TITULO : "Prevención y Tratamiento de la Ulceras por Decúbito."

AUTOR : Lyder CH

CITA : The Journal of the American Medical Association 289(2):223-226, Ene 2003

REVISTA : [Pressure Ulcer Prevention and Management]

MICRO : La prevención es fundamental en la menor incidencia de úlceras por decúbito.

 

RESUMEN

Introducción

Las úlceras por decúbito se mantienen como un importante problema de salud en todos los ámbitos de la atención médica, señalan los autores. Estas lesiones afectan de 1.3 a 3 millones de adultos, con costos que oscilan entre los 500 y los 40000 dólares para la curación de cada úlcera. Las tasas de incidencia varían en hospitales (0.4% al 38%), centros de atención especializada (2.2% al 23.9%) y en los hogares (0% al 17%). Aunque las tasas de incidencia menores del 2% son las ideales, pueden variar de acuerdo con el paciente, la gravedad de la patología y otros factores contextuales.

Prevención

Estas lesiones se desarrollan cuando la presión persistente en sitios con prominencias óseas obstruye el flujo capilar y produce necrosis tisular en un período comprendido entre 2 y 6 horas. Existen más de cien factores de riesgo identificados, entre los que se encuentran la diabetes, enfermedad vascular periférica, enfermedad cerebrovascular, sepsis e hipotensión, entidades que cursan con deterioro de la microcirculación. En la actualidad, las escalas de Norton y de Braden son las herramientas pronósticas utilizadas con mayor frecuencia. La primera comprende 5 categorías clínicas que incluyen estado físico, estado mental, actividad, movilidad e incontinencia. La segunda está divida en 6 categorías clínicas que comprenden percepción sensorial, humectación, actividad, movilidad, nutrición y fricción. Ambas escalas tienen una tendencia a sobrepronosticar la cantidad de pacientes de riesgo elevado. Por lo tanto, la graduación de las medidas preventivas basadas en el nivel de riesgo es fundamental para disminuir los costos asistenciales. La principal medida preventiva consiste en la movilización de las áreas sensibles a la presión. Un esquema de 2 horas de reposicionamiento debe ser el mínimo intervalo en pacientes de riesgo. Por otra parte, el empleo de superficies de apoyo es importante en la redistribución de la presión. La utilización de superficies de apoyo dinámicas en pacientes de riesgo elevado mejora los resultados y reduce los gastos. La implementación de programas preventivos en ancianos arrojó reducciones significativas en las tasas de incidencia de estas lesiones, así como en los costos asociados. Aunque la bibliografía no es clara respecto del lapso específico requerido para implementar las estrategias preventivas, un trabajo reciente sugiere que deben iniciarse dentro de las 48 horas posteriores al ingreso.

Tratamiento

La evaluación minuciosa de la lesión es el paso inicial del tratamiento eficaz, que comprende la consignación del estadio (profundidad) y de las características (magnitud del exudado, existencia de escaras). Previamente, la úlcera debe ser limpiada con soluciones salinas, evitando los antisépticos. La evolución de las lesiones puede ser evaluada mediante 2 escalas que valoran las características de la úlcera. Asimismo, el registro fotográfico también debe formar parte de proceso de evaluación.

En otro orden, el empleo de apósitos constituye un componente esencial del tratamiento de estas lesiones. El mantenimiento de un ambiente humectado es el objetivo principal de esta medida. Aunque los apósitos sin gasa son más caros, requieren menos cambios, cicatrizan más rápido y se asocian con tasas de infección inferiores. El cambio al apósito seco constituye una forma de desbridamiento y no debe ser efectuado en lesiones con buen tejido de desgranulación. Los nuevos apósitos impregnados con ácido hialurónico y otros compuestos de la matriz extracelular son eficaces en el tratamiento de lesiones refractarias. Por otra parte, la nutrición es esencial en el mantenimiento del equilibrio de nitrógeno positivo que favorece el proceso de cicatrización. Por lo tanto, es fundamental el incremento de los depósitos de proteínas en pacientes mal nutridos. La integración de terapias adyuvantes está en franco aumento ya que son eficaces en pacientes que no exhiben mejoría en un período de 3 meses. Estas estrategias comprenden estimulación eléctrica, calor radiante, factores de crecimiento y equivalentes de la piel y terapia de presión negativa. La estimulación eléctrica incrementa la cantidad de fibroblastos, macrófagos, colágeno y de receptores de factores de crecimiento específicos, así como la síntesis de ADN. El calor radiante aumenta el flujo sanguíneo y promueve la liberación de fibroblastos y de otros factores asociados con la resolución de la úlcera. La presión negativa elimina el líquido excesivo, incrementa el flujo sanguíneo localizado y promueve el desarrollo de tejido de granulación.

Por otra parte, la cirugía permanece como opción viable en lesiones con grado de destrucción importante, aunque la tasa de recurrencia de úlceras tratadas quirúrgicamente es relativamente elevada. Las intervenciones más frecuentes comprenden la oclusión mediante injertos de piel y colgajos cutáneos o musculocutáneos. Por último, la isquiectomía profiláctica debe evitarse debido al desarrollo de úlceras perineales y de fístulas urinarias.

Conclusión

Aunque todavía existen brechas en el conocimiento acerca de la prevención y tratamiento de las úlceras por decúbito, la evidencia indica que los programas preventivos integrales reducen las tasas de incidencia y los costos asociados. Resta determinar puntajes de riesgo óptimos e intervenciones que produzcan la curación más rápida de estas lesiones, finaliza la autora.

 

Ref : INET , SAMET , CLMED , CIRUG , DERMA