CIRUGIA

 

TITULO : Neurocisticercosis: Perspectiva Neuroquirúrgica

AUTOR : Psarros TG, Zouros A y Coimbra C

TITULO ORIGINAL: [Neurocysticercosis: A Neurosurgical Perspective]

CITA : Southern Medical Journal 96(10):1019-1022, Oct 2003

MICRO : La cisticercosis se está volviendo más común debido a la inmigración de países donde es endémica. Su tratamiento variará de acuerdo con la localización de los quistes, si bien aún no está muy bien estandarizado.

 

 La neurocisticercosis (NCC) es la infección por parásitos más común del sistema nervioso central (SNC) en todo el mundo. Se estima que hay 50 millones de infectados y que produce 50 000 muertes anuales.

Ciclo de vida

Los seres humanos son huéspedes definitivos de la Taenia solium adulta, que se desarrolla en el intestino delgado sin mayores consecuencias. La infección se produce por ingestión de agua o alimentos contaminados con heces que contienen huevos del parásito. Una vez en el intestino, los huevos producen larvas primarias que ingresan a la circulación, a partir de donde se diseminan a tejidos musculares, oculares y sistema nervioso. A nivel del cerebro se desarrollan las larvas secundarias o cisticercos.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas neurológicas son inespecíficas y se relacionan con el número, tamaño y topografía de las lesiones. La enfermedad parenquimatosa se presenta habitualmente bajo la forma de convulsiones. La invasión del sistema ventricular por las larvas se manifiesta por incremento en la presión intracraneana por hidrocefalia obstructiva. En caso de lesiones subaracnoideas, la enfermedad es más complicada porque los quistes son generalmente múltiples, de mayor tamaño y producen meningitis basal grave.

Estudios de laboratorio

Debe realizarse hemograma completo, determinación de eosinofilia, y medición de anticuerpos anticisticercos. De ser necesario se examinará el líquido cefalorraquídeo (LCR). Puede ser útil el examen de materia fecal. Para la detección de anticuerpos se recurre a ELISA (para LCR) y pruebas de inmunotransferencia (para sangre). Pueden haber falsos positivos con ELISA en pacientes infectados con otros helmintos, pero la inmunotransferencia es específica. Por lo tanto, ELISA o inmunotransferencia positiva en LCR junto con imágenes sugerentes, diagnostican la infección.

Estudios por imágenes

La tomografía computada (TC) de alta resolución y la resonancia magnética (RM) son los métodos más utilizados para el diagnóstico por imágenes de NCC. Con la RM es posible visualizar el escólex. Si no se cuenta con RM se puede recurrir a la TC con contraste.

El aspecto radiológico variará de acuerdo con la respuesta del huésped y la viabilidad de las larvas. Los quistes viables tienden a no mostrar realce de imágenes y a no dar respuesta inmune.

La viabilidad de las larvas se estima en 4 a 5 años, luego de lo cual mueren y aparece la respuesta inmune. Primero hay inflamación con edema periquístico y, cuando la larva muere, hay calcificación.

Tratamiento de la enfermedad parenquimatosa

Las dos drogas más utilizadas para el tratamiento de esta helmintiasis son praziquantel (50 mg/kg/día en dosis dividida por 14 días) y albendazol (15 mg/kg/día por 1 mes). El albendazol tiene mayor efecto parasiticida y mejor penetración en LCR, además de ser más económico que el praziquantel; este último interactúa con esteroides y puede disminuir los niveles séricos de fenitoína y carbamazepina. En un estudio en pacientes con lesiones únicas se vio resolución radiológica más veloz con albendazol, mientras que en otros no se vieron diferencias en el uso o no de terapia antihelmíntica. Sí podría haber diferencias en el caso de quistes múltiples. La terapia antiparasitaria también podría mejorar el control de las convulsiones. Las guías actuales aconsejan usar antiparasitarios para tratar quistes únicos viables o en degeneración, y la recomiendan especialmente en los casos de lesiones múltiples. Es posible observar durante el tratamiento un aumento de la inflamación periquística, cuando el parásito es incapaz de escapar de las defensas del huésped. Por esta razón, muchos médicos indican glucocorticoides en forma concomitante (dexametasona 4 mg cada 6 horas).

Si el tratamiento médico no es efectivo, es necesario recurrir a la cirugía, que puede consistir en el drenaje por vía estereotáctica guiado por TC, colocación de un sistema que permita realizar aspiraciones repetidas, o craneotomía. Los quistes se encuentran en diferente estadio evolutivo y tienden a incitar una respuesta inflamatoria periquística difusa que, en ocasiones, obliga al drenaje completo o a la resección. Una vez que se remueven los quistes, debe iniciarse la medicación antihelmíntica junto con un curso corto de corticoides.

Tratamiento de la enfermedad subaracnoidea

En 27% a 56% de los pacientes con NCC hay quistes en el espacio subaracnoideo. Son generalmente múltiples y grandes. Los que no han inducido reacción inflamatoria pueden ser tratados en forma quirúrgica. En cambio, los que produjeron inflamación son más difíciles de tratar por su tamaño y la adherencia a tejidos vecinos. En estos casos, algunos investigadores han propuesto la marsupialización, pero cada vez se recurre más al tratamiento antihelmíntico junto con cirugía. Los quistes más pequeños en el espacio subaracnoideo responden al tratamiento antiparasitario. Los pacientes con aracnoiditis basilar e hidrocefalia comunicante tienen mal pronóstico a pesar del tratamiento. En un estudio se vio que la mortalidad en pacientes con aracnoiditis basal e hidrocefalia es del 50%, y la mayoría fallece dentro de los 24 meses del procedimiento de derivación.

Enfermedad intraventricular

Ocurre en 15% a 20% de los pacientes con NCC y se asocia con altas tasas de morbimortalidad.

Tratamiento médico

No se recomienda en caso de hidrocefalia sintomática, pero existe controversia en cuanto a los pacientes con quistes ventriculares asintomáticos. En algunos casos, se han informado resultados terapéuticos exitosos con antiparasitarios, mientras que en otros estudios los resultados no son tan prometedores. Aun si existieran antiparasitarios efectivos su uso se debería contraindicar porque hay que evitar la muerte de la larva en el sistema ventricular. Si con el tratamiento médico empeoran los síntomas clínicos o radiológicos habrá que proceder a la cirugía.

Derivación

Algunos autores consideran que es el método de tratamiento definitivo de la hipertensión intracraneal en pacientes con hidrocefalia obstructiva y NCC ventricular, por varias razones. En primer lugar, porque la NCC es una enfermedad inflamatoria crónica y la siembra de cisticercos en el LCR llevará a hidrocefalia, que sólo puede ser aliviada con una derivación. En segundo lugar, la derivación ventricular es más rápida y produce menos daño al cerebro, requiere incisiones pequeñas con menor tiempo de recuperación e implica menos morbilidad que los procedimientos quirúrgicos a cielo abierto. En tercer lugar, hay investigadores que argumentan que las resecciones quirúrgicas abiertas pueden ser evitadas con esta técnica unida al uso de antihelmínticos. Esto último es controversial, ya que hay estudios que demuestran la necesidad de reintervención luego de la realización de una derivación, con el agregado de que una derivación asociada con hidrocefalia secundaria a NCC tiene mayores tasas de fracaso de tratamiento. Las derivaciones realizadas en la etapa vesicular de la infección tienen el doble de probabilidad de funcionar mal en comparación con las realizadas en la etapa de enfermedad degenerativa o calcificada. Esta probabilidad disminuye si se usan antihelmínticos en forma concomitante. Como es difícil de predecir qué pacientes tratados con antihelmínticos y derivación harán ventriculitis, obstrucción al LCR o expansión de los quistes, hay autores que proponen recurrir a tratamiento quirúrgico más agresivo.

Cirugía

Las técnicas microquirúrgicas para la escisión de quistes son la resección transcortical de los quistes ventriculares laterales, el abordaje transcalloso o transcortical de los quistes del tercer ventrículo, o el abordaje suboccipital para los quistes del cuarto ventrículo. Más recientemente, en muchas instituciones la neuroendoscopia se convirtió en la modalidad primaria de tratamiento de los quistes ventriculares, ya que permite reiniciar la circulación de LCR y la remoción de quistes evitando la derivación y la necesidad de craneotomías múltiples; permite acceder al sistema ventricular en minutos y realizar un drenaje interno fisiológico del LCR.

 

Ref : INET, SAMET, CIRUG, NEURO