CIRUGIA

 

TITULO : Cuándo Operar una Insuficiencia Aórtica Asintomática

AUTOR : Tribouilloy C, Goissen T y Enriquez-Sarano M

REVISTA : [Quand Opérer une Insuffisance Aortique Asymptomatique?]

CITA : Archives des Maladies du Coeur et des Vaisseaux 96(6):607-614, Jun 2003

MICRO : En presencia de insuficiencia aórtica sintomática se debe considerar la indicación quirúrgica, pero las dudas se establecen cuando el paciente se halla asintomático. Este estudio propone la discusión de las indicaciones operatorias en ese caso, sobre la base de los datos de los trabajos publicados.

La conducta a seguir ante una insuficiencia aórtica (IA) asintomática plantea un problema difícil, ya que los datos de la literatura demuestran que la IA crónica voluminosa con dilatación del ventrículo izquierdo (VI) puede permanecer asintomática durante períodos prolongados que pueden exceder los 10 años, sin degradación de la función sistólica. Esta buena tolerancia al esfuerzo puede ser favorecida por la disminución del volumen de regurgitación en el esfuerzo, como resultado de la prolongación de la diástole y de la caída de las resistencias periféricas. Por este motivo surgen las dudas entre intervenir demasiado pronto, y exponer al paciente asintomático al riesgo operatorio y a las complicaciones de las prótesis valvulares, o demasiado tarde, con la exposición a un resultado posoperatorio malo en cuanto a la función del VI y la sobrevida, y al riesgo de disección en presencia de afectación distrófica de la aorta asociada.

Deterioro Funcional ventricular izquierdo

La IA crónica constituye una sobrecarga mixta de volumen y de presión; el VI se adapta a dicha sobrecarga por medio de dilatación progresiva y por el desarrollo de hipertrofia. En las IA compensadas, esta adaptación es eficaz para mantener una hemodinamia periférica normal, y los pacientes permanecen asintomáticos durante mucho tiempo, aunque a largo plazo, esas modificaciones llevan al estadio de IA descompensada, caracterizado por disfunción sistólica irreversible del VI, a pesar de la corrección quirúrgica de la valvulopatía.

Diversos trabajos han intentado determinar los criterios operatorios sobre la base del deterioro funcional del VI en la IA grave con ausencia de síntomas, con el objeto de intervenir antes de la instalación de la disfunción irreversible del VI. Una importante cardiomegalia en la radiogradfía de tórax, con índice cardiotorácico MAYOR O IGUAL QUE 0.58, y franca hipertrofia ventricular izquierda eléctrica son criterios de pronóstico espontáneo desfavorable. En los pacientes con insuficiencia aórtica asintomática, en ausencia de anomalía de la repolarización en el electrocardiograma de reposo, existe menos del 4% de diámetro telesistólico > 55 mm o de fracción de eyección en reposo < 55% o de esfuerzo < 40%. Actualmente, la discusión se basa principalmente sobre los diámetros y la fracción de eyección del VI, medidos por métodos ecocardiográficos e isotópicos.

En general, el pronóstico de los pacientes cuya disfunción sistólica preoperatoria está presente desde hace más de 18 meses, es significativamente peor que en aquellos cuya disfunción es más reciente; estos últimos tienen pronóstico equivalente a los pacientes con función ventricular izquierda normal.

Los resultados del reemplazo valvular informados en la literatura entre los pacientes asintomáticos son muy buenos, aunque esos ensayos se han realizado en pacientes seleccionados para la cirugía y no sobre series aleatorizadas. La mortalidad operatoria parece baja, ya que es menor al 1.5% y nula en algunas series de trabajos. La recuperación de la función del VI es la regla, aun en caso de dilatación importante o de alteración preoperatoria de la función sistólica, y los resultados a largo plazo en lo que concierne a la sintomatología funcional y la sobrevida son excelentes.

Los vasodilatadores disminuyen la poscarga y reducen teóricamente el volumen de regurgitación, por lo que podrían disminuir los volúmenes y la hipertrofia del VI así como mejorar la fracción de eyección. Los datos clínicos más prometedores involucran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y la nifedipina. En un estudio aleatorizado, la nifedipina en la IA grave crónica asintomática, en comparación con la digoxina, tuvo efecto favorable sobre los diámetros del VI y la fracción de eyección. En el seguimiento a lo largo de 6 años, el reemplazo valvular se efectuó en el 15% de los pacientes que recibían nifedipina y en el 34% de los que se les administró digoxina. De todas maneras, dado que hasta hoy existen pocos datos disponibles, los vasodilatadores no deberían modificar las indicaciones quirúrgicas admitidas.

Alteración distrófica de la aorta torácica ascendente

La IA con alteración distrófica de la aorta ascendente ha pasado a ser la causa más frecuente de regurgitación aórtica en Francia, y se la encuentra en el síndrome de Marfan, en la enfermedad anuloectasiante y las bicúspides. La afectación distrófica del tejido aórtico lleva a dilatación de la aorta ascendente; los diámetros aórticos se miden por ecocardiografía, por escaneo o por resonancia magnética a diferentes niveles: anillo aórtico, seno de Valsalva, unión senotubular y aorta ascendente. Los valores obtenidos se comparan con los valores normales, que dependen de la edad, del sexo y de la talla. En presencia de una aorta cuyas paredes tienen estructura histológica normal, dicha dilatación frecuentemente es moderada, con diámetro inferior a 45 mm, y no se localiza específicamente en el seno de Valsalva. Por el contrario, en las alteraciones distróficas en las que la estructura de la pared aórtica es anormal, caracterizadas por necrosis quística de la capa media, la dilatación de la aorta predomina frecuentemente a nivel de los senos de Valsalva.

Las IA distróficas o las bicúspides asociadas con dilatación aneurismal de la aorta, están expuestas a riesgo importante de disección aórtica, y el síndrome de Marfan representa la forma más grave, ya que las complicaciones aórticas afectan luego de varios años a la mitad de los pacientes, y son responsables de la mayoría de las muertes. Este riesgo es mayor cuando la aorta está más dilatada, ya que las disecciones y las rupturas de la arteria aparecen cuando el diámetro aórtico máximo sobrepasa los 60 mm, aunque existen casos informados con diámetros de menos de 50 mm.

El acto quirúrgico típico comprende el reemplazo de la válvula aórtica y de la aorta ascendente con reimplantación de las coronarias; en presencia de dilatación aneurismal de la aorta con fuga aórtica moderada y válvulas aórticas de aspecto normal en la ecocardiografía se puede proponer el reemplazo de la aorta ascendente con reimplantación de las coronarias y conservación de la válvula aórtica nativa. Esta última intervención, muy seductora pero de realización dificultosa, debe ser realizada por cirujanos experimentados en ese campo; tiene la ventaja de evitar la colocación de una prótesis con buenos resultados, aunque resta aún obtener datos a largo plazo.

Esta cirugía "profiláctica" de la disección ha permitido la mejoría considerable del pronóstico de los pacientes con síndrome de Marfan, cuya esperanza de vida era estimada en 45 años en 1972, y que podría llegar hoy a los 72 años. La mortalidad operatoria en los estudios recientes es baja, menor al 2%, y la sobrevida a largo plazo es excelente, en tanto que la mortalidad operatoria es alta, del 16 al 20% en los pacientes operados de urgencia, durante el estadio agudo de una complicación de la pared aórtica.

Los betabloqueantes deberían ser utilizados sistemáticamente cuando la IA no es grave, para prevenir la disección aórtica en el síndrome de Marfan, ya que disminuyen la progresión del diámetro de la raíz aórtica y reducen la aparición de eventos cardiovasculares, siendo también recomendados luego de la cirugía para prevenir las recidivas eventuales de la disección.

Cuándo operar

Previamente a cualquier discusión conviene asegurarse del carácter asintomático del paciente y, si el interrogatorio plantea la menor duda, es imperativo realizar una prueba de esfuerzo. La ausencia de disnea de esfuerzo y el nivel de rendimiento, así como la elevación de la presión arterial sistólica, la falta de acentuación franca de depresión del segmento ST y la ausencia de trastornos del ritmo ventricular durante el esfuerzo, son criterios de buena tolerancia ventricular izquierda. En los casos difíciles, la prueba de esfuerzo con determinación de los intercambios gaseosos respiratorios es útil para detectar los falsos asintomáticos, fundamentalmente mediante el estudio de la reserva ventilatoria y del flujo máximo de oxígeno, ya que este examen permite una cuantificación más completa del rendimiento cardiorrespiratorio de esfuerzo e individualización más precisa de los factores responsables de una disnea eventual.

La gravedad de la IA se evalúa principalmente por medio de la ecocardiografía Doppler, esencial para considerar el riesgo operatorio, condicionado por la edad y los factores de comorbilidad. Se pueden distinguir esquemáticamente dos situaciones:

IA crónica grave sin dilatación de la aorta ascendente

La intervención quirúrgica, según los autores, es recomendable frente a la presencia de riesgo operatorio aceptable:

1) A partir de la aparición de sintomatología funcional como disnea o angina, aunque sea de grado moderado.

2) En presencia de dilatación importante del VI, ya que la muerte súbita acontece fundamentalmente en los pacientes con VI muy dilatado, es decir con diámetro telesistólico > 25 mm/m2 y diámetro telediastólico > 70 mm.

3) Cuando la fracción de eyección del VI en reposo alcanza el 55%, la evaluación de dicha fracción de eyección isotópica de esfuerzo no parece aportar elementos suplementarios, y las menores correlaciones pronósticas de la fracción de eyección de esfuerzo con relación a la de reposo, probablemente estén relacionadas con la variabilidad individual de las respuestas vasculares periféricas al esfuerzo.

IA crónica con dilatación aneurismal de la aorta

Los datos de la literatura llevan a intervenir rápidamente en presencia de síndrome de Marfan, de una bicúspide o de enfermedad anuloectasiante.

1) A partir de que el diámetro de la aorta ascendente sobrepasa los 50 o 55 mm, a la espera de disponer de valores indexados de acuerdo con la superficie corporal.

2) Cuando el diámetro de la aorta ascendente aumenta rápidamente en el curso del seguimiento, por ejemplo, más de 5 mm en menos de 1 año.

Cuando la cirugía se retrasa, es imperativa la vigilancia cuidadosa cada 6 meses o 1 año, según el grado y la evolución del deterioro funcional del VI y la dilatación de la aorta.

 

Ref : INET, SAMET, CIRUG, CARDIO