CARDIOLOGIA

 

TITULO: Importantes Diferencias Entre los Betabloqueantes

AUTOR: Ong H

TITULO ORIGINAL: Beta Blockers in Hypertension and Cardiovascular Disease

CITA: BMJ 334(7600):946-949, May 2007

MICRO: Los betabloqueantes disminuyen la incidencia de eventos cardiovasculares en personas jóvenes pero no en ancianos con hipertensión. Estos fármacos reducen la mortalidad luego del infarto y mejoran el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. El atenolol parece ser menos útil que otros betabloqueantes y que otras drogas antihipertensivas para disminuir la enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos.

 

 

Introducción

Se ha demostrado la utilidad de los betabloqueantes para el tratamiento de la angina y para la reducción de la mortalidad luego de un infarto agudo de miocardio y en la insuficiencia cardíaca. En pacientes jóvenes hipertensos deberían constituir fármacos de primera elección, junto con los diuréticos, los bloqueantes cálcicos y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

No todos los betabloqueantes tiene los mismos efectos protectores a nivel cardiovascular, el atenolol parece ser inferior a otras drogas antihipertensivas en la reducción del accidente cerebrovascular (ACV) y la mortalidad total. Algunas publicaciones recientes comunicaron que estos fármacos son menos efectivos que los antihipertensivos más antiguos para la prevención de las complicaciones cardiovasculares en pacientes hipertensos.

Betabloqueantes e hipertensión arterial

Los resultados del estudio Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) indicaron que el atenolol puede ser sólo ligeramente inferior a la amlodipina. Su conclusión principal fue que se debe controlar estrechamente la presión arterial y, en los pacientes que ingieren betabloqueantes (y diuréticos), que los factores de riesgo cardiovascular no se modifiquen en forma adversa. Este estudio aleatorizó a 19 257 pacientes de alto riesgo con hipertensión a recibir amlodipina (más perindopril) o atenolol (con el agregado de bendroflumetiazida). Luego de un seguimiento de 5.5 años, en el grupo asignado a amlodipina se observó un 1% de reducción de eventos coronarios, ACV y mortalidad total. Los pacientes de este grupo también presentaron menor presión arterial, mayor nivel de colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad, menor índice de masa corporal y niveles más bajos de triglicéridos, creatinina y glucosa. El análisis multivariado ajustado suprimió todas esas diferencias en la incidencia de eventos cardiovasculares entre ambos grupos. De este modo, este estudio, más que mostrar la inferioridad del atenolol, destacó la importancia del control riguroso de la presión arterial y de otros factores de riesgo para reducir la enfermedad cardiovascular clínica. Si bien fue estadísticamente significativo, el 1% de reducción de evento coronario, ACV y mortalidad total no fue importante. El número necesario de pacientes a tratar (NNT) durante un año para prevenir un evento cardiovascular fue de 220 y para prevenir una muerte, de 650.

Al utilizar diuréticos para el tratamiento de la hipertensión, el NNT para prevenir insuficiencia cardíaca fue 48 y, con respecto a los betabloqueantes, el NNT para reducción de la mortalidad luego del infarto estuvo entre 25 y 80.

Dos grandes metaanálisis informaron que el atenolol es inferior en cuanto a la reducción de la incidencia de ACV y mortalidad, pero otros betabloqueantes podrían ser equivalentes a diferentes drogas antihipertensivas.

Carlberg hizo un revisión acerca de los efectos del atenolol sobre la evolución cardiovascular en pacientes hipertensos de 52 a 70 años seguidos durante 4.6 años. En 4 estudios que compararon esta droga con el placebo no se observaron diferencias en la mortalidad total, mortalidad cardiovascular, infarto agudo de miocardio y ACV. En 5 ensayos que compararon el fármaco con otros agentes antihipertensivos, a pesar de una reducción equivalente en la presión arterial, el atenolol se asoció con mayor mortalidad total, mortalidad cardiovascular e incidencia de ACV.

Un metaanálisis realizado por Lindholm revisó 30 estudios que compararon betabloqueantes con otros agentes antihipertensivos y otros 7 que compararon estos agentes con placebo. En general, los betabloqueantes fueron inferiores a otros agentes antihipertensivos para la prevención del ACV, pero los resultados fueron diferentes entre el atenolol y otros betabloqueantes. Comparado con otros agentes antihipertensivos, el atenolol se asoció con mayor riesgo de ACV y mortalidad total. Los betabloqueantes distintos del atenolol no resultaron inferiores a otros agentes antihipertensivos en la prevención del ACV, infarto agudo de miocardio y mortalidad total.

Las diferentes propiedades farmacocinéticas del atenolol y de los otros betabloqueantes pueden ser responsables de sus distintos efectos protectores cardiovasculares en pacientes hipertensos ancianos. Los datos actuales muestran que el atenolol es inferior, si bien esta información no es determinante como para reemplazarlo en todos los pacientes. Antes de comenzar o continuar con atenolol es necesario tener presente sus ventajas, como su hidrosolubilidad, su mínimo metabolismo hepático, su excreción renal y su vida media larga que permite la administración una vez al día, así como el hecho de que es económico y tiene poca interacción con otras drogas que se metabolizan en el hígado. Sin embargo, su perfil farmacocinético puede ser desfavorable en los ancianos con algún grado de afección renal.

Betabloqueantes y enfermedad cardiovascular

Si bien se discute el papel de los betabloqueantes en las etapas tempranas del infarto, su utilización reduce la incidencia de efectos adversos en la prevención secundaria. Freemantle, en una revisión de 13 artículos, comunicó que el tratamiento con betabloqueantes luego del infarto reduce en forma significativa la mortalidad. No todos ellos tuvieron el mismo efecto, la mortalidad se redujo con acebutolol, metoprolol, propanolol y timolol. En cambio, no se observó reducción de la mortalidad con atenolol.

El Beta-Blocker Cholesterol Lowering Asymptomatic Plaque Study (BCAPS) evaluó 793 pacientes asintomáticos con placa carotídea durante 36 meses y los asignó a recibir placebo, 40 mg/día de fluvastatina o 25 mg/día de metoprolol. En comparación con el placebo, el metoprolol redujo en forma significativa la frecuencia de progresión de la placa a los 18 y a los 36 meses. En pacientes tratados con metoprolol, la mortalidad total y cardiovascular fueron significativamente más bajas que en los que no recibieron la droga.

Por otro lado, se ha informado que el bisoprolol, metoprolol y carvedilol reducen la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y son equivalentes a los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como droga inicial en el tratamiento de esta patología.

El Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II) incluyó un total de 2 647 pacientes con fracción de eyección menor del 35% en clase funcional III o IV, que fueron aleatorizados a recibir bisoprolol o placebo. El estudio fue terminado luego de 1.3 años y comunicó la reducción de la mortalidad en forma significativa con el tratamiento activo. También se observó una disminución en el total de internaciones y la incidencia de muerte de causa cardiovascular.

En el Carvedilol Prospective Randomised Cumulative Survival Study (COPERNICUS) luego de 10.4 meses, el carvedilol redujo marcadamente la mortalidad total y el número de internaciones.

No todos los betabloqueantes producen el mismo efecto cuando se los utiliza en la misma patología. Un estudio similar al anterior, pero que utilizó bucindolol, no encontró reducción significativa en la mortalidad luego de 2 años de seguimiento. Si bien se pueden postular varias razones, el mensaje práctico es que algunos, pero no todos, los betabloqueantes reducen la mortalidad en la insuficiencia cardíaca.

Los ancianos con hipertensión pueden tener características diferentes que los sujetos hipertensos jóvenes. Khan y McAlister revisaron los eventos cardiovasculares de 21 estudios en pacientes hipertensos. En aquellos menores de 60 años, los betabloqueantes redujeron los eventos cardiovasculares en comparación con placebo y fueron similares a otras drogas antihipertensivas. En pacientes mayores de 60 años, los betabloqueantes resultaron equivalentes al placebo y menos efectivos para reducir los eventos cardiovasculares que otros agentes antihipertensivos. Estos fármacos pueden ser más efectivos en pacientes jóvenes con hipertensión debido a que éstos tienen mayor tono simpático pero esencialmente una resistencia vascular normal. Más que señalar "el fin de los betabloqueantes en el tratamiento de la hipertensión no complicada", la evidencia actual indica que estas drogas son efectivas para la protección cardiovascular en pacientes jóvenes con hipertensión.

La disponibilidad de nuevos fármacos no siempre resulta beneficiosa, pues en ocasiones provocan aumento de la enfermedad. Por otro lado, se publicó que los diuréticos serían menos seguros para el tratamiento de la hipertensión debido a sus efectos metabólicos; sin embargo, el Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) mostró que su protección cardiovascular en la hipertensión iguala o supera al conferido por las nuevas drogas. Los diuréticos son especialmente útiles en la prevención del ACV y un metaanálisis de Psaty halló que todas las drogas antihipertensivas son inferiores a los diuréticos en cuanto a la reducción de los eventos cardiovasculares.

Respecto de los betabloqueantes, mejoran la angina, reducen la mortalidad en la prevención secundaria luego del infarto y en pacientes con cardiopatía isquémica de alto riesgo, y la incidencia de eventos debido a cirugía vascular mayor.

Conclusiones

Esta revisión sugiere que los betabloqueantes reducen la incidencia de eventos cardiovasculares en personas jóvenes pero no en ancianos con hipertensión. Los pacientes jóvenes con hipertensión en general tienen mayor elevación del tono simpático y, de esta forma, pueden responder mejor al betabloqueo. En los ancianos se debería evitar su empleo, a menos que alguna otra patología sugiera su utilización.

Los betabloqueantes disminuyen la mortalidad luego del infarto y mejoran el pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica. También reducen la evolución adversa si se administran en forma perioperatoria en sujetos de alto riesgo con hipertensión arterial y menores de 60 años. Estos agentes pueden mejorar el pronóstico y disminuir la progresión de la cardiopatía isquémica. El atenolol parece ser menos útil que otros betabloqueantes y que otras drogas antihipertensivas en la reducción de la enfermedad cardiovascular en pacientes hipertensos.

 

Ref. CARDIO