ALERGIA

 

TITULO : Tratamiento de la Rinitis Alérgica en el Embarazo

AUTOR : Demoly P, Piette V y Daures JP

TITULO ORIGINAL: [Treatment of Allergic Rhinitis During Pregnancy]

CITA : Drugs 63(17):1813-1820, 2003

MICRO : La rinitis alérgica es una patología frecuente que requiere tratamiento específico durante la gestación. Aunque ninguna droga está completamente exenta de riesgos, existen algunos fármacos que pueden utilizarse con relativa seguridad.

Rinitis alérgica

La rinitis es una situación frecuente durante la gestación y la obstrucción nasal puede agravarse durante el embarazo. La rinitis hormonal persistente puede aparecer en el último trimestre de la gestación en mujeres sanas; los síntomas desaparecen luego del parto. La rinitis preexistente puede permanecer sin cambios mientras que se agrava o mejora en el 30% al 45% de las mujeres.

El tratamiento incluye evitación de alergenos, tratamiento farmacológico, inmunoterapia específica y educación. Recientemente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó recomendaciones (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma [ARIA]) para el manejo de mujeres embarazadas con rinitis alérgica. Se debe ser muy cuidadoso ya que casi todos los fármacos atraviesan la placenta. El riesgo de malformaciones fetales es un temor constante, mayor aun durante el primer trimestre de la gestación. En relación con la teratogenicidad en humanos, la estructura química de la droga, los estudios reproductivos en animales, la aparente seguridad en adultos sanos y la ausencia de referencia de manifestaciones específicas no eliminan formalmente la probabilidad de ocasionar malformaciones congénitas. No obstante, para algunas drogas en particular la posibilidad de inducir anomalías fetales es muy baja.

Drogas disponibles para el control de la rinitis alérgica

Glucocorticoides

Los corticoides por vía nasal (beclometasona, budesonide, flunisolide, mometasona y triamcinolona) son las drogas que más frecuentemente se indican en el tratamiento de la rinitis alérgica y no alérgica, con algunas excepciones como la rinitis de la gestación. Estos fármacos pueden suprimir varias etapas del proceso inflamatorio alérgico y son particularmente ventajosas porque actúan casi exclusivamente a nivel de la mucosa sin generar efectos adversos sistémicos. Aunque puede haber absorción de la droga luego de su aplicación por vía intranasal, la evidencia a la fecha indica que no se producen manifestaciones adversas clínicamente relevantes.

Todos los corticoides son teratogénicos en animales; inducen fundamentalmente labio leporino y malformaciones cardiovasculares. Aunque en humanos se ha referido un incremento en el riesgo de malformaciones aún se requiere mayor evaluación. Un estudio en 26 mujeres embarazadas que recibieron fluticasona durante 8 semanas no mostró efectos adversos ni en la madre ni en el feto. La beclometasona y el budesonide no parecen ser teratógenos y han sido empleados para tratar mujeres embarazadas con asma. El registro del Michigan Medicaid no encontró ningún exceso de riesgo de malformaciones congénitas en 395 recién nacidos expuestos a beclometasona durante el primer trimestre de la gestación.

Recientemente la Food and Drug Administration (FDA) calificó el budesonide inhalatorio como fármaco de categoría B. Los restantes se consideran categoría C. En cambio, el uso de corticoides por vía sistémica se asocia con un aumento del riesgo (de 3 a 5 veces) de labio leporino con paladar hendido o sin él. Sin embargo, existen múltiples factores de confusión, habitualmente no tenidos en cuenta. En algunas situaciones -asma exacerbada por la gestación- el beneficio obtenible con los esteroides supera los riesgos.

En mujeres con terapia prolongada con esteroides sistémicos, el aumento del riesgo de retardo en el crecimiento intrauterino parece estar más relacionado con la patología materna subyacente que con la terapia con esteroides per se. Aun así, el riesgo de preeclampsia parece ser sustancialmente más alto, incluso después de efectuar el ajuste según otros parámetros de confusión. No se confirmó el riesgo originalmente descrito de insuficiencia adrenal perinatal en recién nacidos. Por ejemplo, un grupo de trabajo comprobó que el tratamiento sistémico con esteroides en 36 mujeres embarazadas con asma grave no se asoció con problemas en los niños, quienes fueron observados durante 2 años.

Cromonas

La acción del nedocromil y del cromoglicato se relaciona con la pared celular de la célula cebada o con eventos intracelulares que siguen a la unión del alergeno con la IgE. Sin embargo, el mecanismo preciso de acción aún no se comprende con exactitud. El cromoglicato y el nedocromil prácticamente no se absorben a partir de las superficies mucosas; la porción que se traga tampoco se absorbe en el tracto gastrointestinal y se elimina por heces.

En animales no se ha registrado efecto teratogénico relacionado con estos fármacos y hasta la fecha tampoco hay evidencia de que ocasionen anomalías congénitas. El cromoglicato se considera un fármaco de primera línea para el tratamiento de la rinitis en mujeres gestantes.

Antihistamínicos

Los antagonistas de los receptores de histamina (antiH1) bloquean la acción del principal mediador en alergia nasal, la histamina. Los antiH1 de primera generación originan sedación y ya casi no se los emplea. En cambio, los fármacos de segunda generación están prácticamente exentos de efectos a nivel del sistema nervioso.

Algunos antiH1 de primera generación (azelastina, clorpromazina, difenhidramina, hidroxizina) son teratogénicos en animales. Los antiH1 de segunda generación no fueron teratogénicos en los estudios reproductivos en animales. Sin embargo, por la falta de estudios en humanos y por el hecho de que atraviesan placenta no deben indicarse en mujeres embarazadas. Empero, un estudio reciente no encontró efectos adversos en estas pacientes tratadas con hidroxizina (n: 43) y cetirizina (n: 33). Sobre la base de esta investigación, los French Pharmacovigilance Centres recomiendan el uso de cetirizina.

En forma semejante, una investigación sueca en 292 recién nacidos expuestos a loratadina durante la gestación no encontró mayor riesgo. La asociación entre loratadina e hipospadias en el Swedish Medical Birth Registry no pudo ser confirmada ni descartada por la European Agency for the Evaluation of Medicinal Products - Committee for Propietary Medicinal Products.

Agentes anticolinérgicos

El bromuro de ipratropio intranasal se absorbe poco por la mucosa nasal por su baja liposolubilidad; además no atraviesa la barrera hematoencefálica. Es útil en el tratamiento de la rinorrea porque bloquea los receptores muscarínicos de las glándulas seromucosas. Es muy eficaz en suprimir la rinorrea acuosa pero no modifica la obstrucción nasal ni los estornudos. No hay registro de teratogenicidad en animales que recibieron esta droga. La atropina atraviesa placenta pero puede prescribirse en mujeres embarazadas. Asimismo, sus derivados parecen seguros en esta situación. Sin embargo, en ausencia de estudios que confirmen su seguridad, su uso debe tratar de evitarse durante la gestación.

Descongestivos

Las drogas vasoconstrictoras o descongestivas afectan la regulación del tono simpático en los vasos sanguíneos al actuar sobre receptores adrenérgicos. Pueden administrarse en forma tópica o sistémica. En pacientes con rinitis alérgica o no alérgica, la aplicación intranasal de descongestivos como oximetazolina, xilometazolina o nafazolina es muy eficaz para aliviar la obstrucción nasal a corto plazo. El uso prolongado (más de 10 días) puede asociarse con taquifilaxia, edema de rebote y rinitis medicamentosa. La efedrina, la fenilefrina y sobre todo la seudoefedrina son los descongestivos sistémicos más frecuentemente usados. Sólo actúan sobre la congestión nasal.

La mayoría de los descongestivos orales (con excepción de la seudoefedrina) son teratogénicos en animales, pero la información es mínima en relación con los de uso tópico. Se ha visto que la seudoefedrina duplica o triplica el riesgo de gastrosquisis. Un estudio que abarcó 2509 mujeres embarazadas que recibieron seudoefedrina no mostró evolución obstétrica adversa. Sin embargo, en virtud de la escasa evidencia disponible, los autores consideran que estos fármacos no deberían ser administrados durante la gestación, incluso después de pasado el primer trimestre.

Inmunoterapia específica

La inmunoterapia específica consiste en la administración de cantidades crecientes del alergeno al cual el individuo está sensibilizado con la finalidad de atenuar los síntomas asociados con la posterior exposición al agente involucrado. La inmunoterapia específica tiene un papel importante en ciertos pacientes con alergia indudable, con síntomas de larga duración o en quienes el tratamiento farmacológico no es eficaz o genera efectos adversos. No existe evidencia de efectos teratogénicos en asociación con este tipo de terapia y es por ello que la gestación no se considera una contraindicación para la continuación del tratamiento. Sin embargo, es prudente no aumentar la dosis durante la gestación para reducir la posibilidad de anafilaxia. También se recomienda no iniciar el tratamiento durante el embarazo.

Estrategias de tratamiento en la rinitis alérgica

Guías de terapia

Las más recientes, las de ARIA-OMS, incorporan una nueva clasificación de rinitis alérgica. La cual incluye la forma intermitente (síntomas que duran menos de 4 días por semana o menos de 4 semanas consecutivas por año) y la forma persistente (los síntomas duran más de 4 días por semana y más de 4 semanas consecutivas por año). Estas categorías reemplazan las definiciones tradicionales de alergia estacional o perenne.

Por su parte, la gravedad de la rinitis alérgica puede ser leve y moderada a grave según la intensidad de las manifestaciones clínicas y parámetros de calidad de vida. Sobre la base de todas estas definiciones se ha propuesto un algoritmo terapéutico que combina la evitación alergénica (cuando esto es posible), la farmacoterapia y la inmunoterapia. Se recomienda considerar que la rinitis alérgica es un factor de riesgo para la aparición de asma, especialmente en individuos con rinitis persistente. Es por ello que se debe efectuar un estudio respiratorio completo y en caso de que se detecte compromiso bronquial deberá indicarse el tratamiento correspondiente.

Tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica

En pacientes con rinitis alérgica leve intermitente, la ARIA-OMS recomienda en primer lugar el uso de antiH1 por vía nasal u oral (menos de 10 días y no más de dos veces por mes) y descongestivos orales. En la rinitis intermitente moderada o grave y la rinitis leve persistente las opciones de tratamiento incluyen antiH1 nasales u orales, antiH1 por vía oral combinados con descongestivos, corticoides intranasales y cromonas. En la rinitis moderada a grave persistente, los corticoides tópicos representan la primera línea de tratamiento. Cuando la obstrucción nasal es muy importante pueden administrarse corticoides por vía oral durante 1 a 2 semanas y descongestivos nasales durante menos de 10 días.

En caso de que el paciente no mejore en la forma esperada en el transcurso de las 2 a 4 semanas que siguen al inicio del tratamiento deben indagarse las posibles causas asociadas con fracaso terapéutico. Debe considerarse la posibilidad de falta de adherencia, comprensión inadecuada de las pautas de la medicación, factores nasales que evitan la liberación y acción de drogas tópicas (pólipos o desviación septal importante), exposición a una cantidad alta de alergenos y diagnóstico erróneo.

Algunos de los cambios posibles en el tratamiento incluyen la duplicación de la dosis de esteroides nasales cuando el síntoma principal es la obstrucción; agregar antiH1 cuando la rinorrea, los estornudos y el prurito son los síntomas preponderantes; agregar ipratropio cuando la rinorrea es la alteración más importante y utilizar antiH1 en combinación con descongestivos.

Tratamiento de la rinitis alérgica durante la gestación

La terapia debería seguir los mismos pasos comentados para enfermos en general. Debe evaluarse con precisión la gravedad. Aunque la eliminación de alergenos intradomiciliarios es una medida muy útil, la evitación no es posible en el caso de alergias a inhalantes de distribución externa. El paso siguiente incluye el tratamiento farmacológico, cuya elección debe tener en cuenta la seguridad para el feto y la salud materna. El cromoglicato, la beclometasona, el budesonide y la prednisona son esteroides que pueden usarse con relativa seguridad, incluso en el primer trimestre. Entre los antiH1 cabe considerar fundamentalmente la cetirizina y la loratadina, señalan por último los expertos.

Ref : INET, SAMET, ALERG