UROLOGIA

 

TITULO : "El Infarto Renal: Un Diagnóstico Desconocido."

AUTOR : Barbey F, Stoermann Chopard C, et al.

CITA : Médecine et Hygiène 59:488-493, Ref.: 36, feb 2001.

REVISTA : [L'Infarctus Rénal: Un Diagnostic Méconnu]

MICRO : En casos de infarto renal la anticoagulación y la fibrinólisis intraarterial son habitualmente utilizadas como alternativas terapéuticas de primera elección.

 

RESUMEN

Introducción

El infarto renal, en la mayoría de los casos segmentario, continúa siendo un diagnóstico de difícil reconocimiento a pesar del reciente desarrollo de nuevas técnicas radiológicas. Este tipo de afección tiene una presentación clínica inespecífica, lo que dificulta su identificación.

En el presente artículo, los especialistas señalan los hallazgos de un caso de este tipo, con el comentario de sus características clínicas y la patogenia y terapéutica del trastorno.

Caso clínico

Los autores presentan el caso de un hombre de 35 años que consultó de urgencia a su médico por la súbita aparición de un dolor muy intenso a nivel del flanco izquierdo. Al examen clínico, el paciente no presentaba fiebre, con presión arterial normal de 130/80 mmHg y pulso regular de 88 x'. El análisis de orina mostró la presencia de hemoglobina y se sospechó un cólico renal izquierdo. Una radiografía simple de abdomen sin preparación mostró una calcificación pequeña a nivel de la apófisis transversa de L3. La ecografía renal no permitió detectar evidencia de cálculo intraparenquimatoso o de dilatación pielocalicial. Sin embargo, se identificó la existencia de asimetría renal, con un riñón derecho de mayor tamaño. El estudio del paciente se completó con un urograma endovenoso, que mostró un riñón derecho normal en tanto que el izquierdo permaneció mudo luego de 50 minutos. La falta de función renal izquierda se atribuyó a la existencia de una litiasis con obstrucción completa del uréter lumbar.

Los médicos optaron por una actitud expectante por la posibilidad de que el supuesto cálculo fuese expulsado espontáneamente. Luego de 24 horas de tratamiento con diclofenac y norfloxacina, el paciente se mostró asintomático y normotenso, con persistencia de la hematuria microscópica. Los niveles de calcemia y paratohormona resultaron normales como para descartar un hiperparatiroidismo primario como causa de la litiasis renal.

Sin embargo, 6 semanas más tarde volvió a consultar de urgencia por cefaleas frontales muy intensas y pulsátiles de 2 días de evolución, acompañadas de náuseas y vómitos. En el examen clínico la presión arterial fue de 210/130 mmHg con una pulsación regular (84 lat/min). El paciente estaba sin alteraciones cardiorrespiratorias, neurológicas ni digestivas.

En sospecha de hipertensión secundaria, se practicó un eco-doppler renal, con el cual se detectó disminución de 1.5 cm en el tamaño del riñón izquierdo (8.4 cm) en 6 semanas y una neta reducción del flujo arterial renal compatible con una estenosis. Una angiografía de las arterias renales fue normal del lado derecho en tanto del lado izquierdo el riñón se encontraba atrófico y su arteria presentaba una suboclusión distal. también se comprobó a la altura de la primera bifurcación, una estenosis subtotal de la rama superior así como una trombosis completa de la inferior. Las arterias segmentarias del polo superior mostraron un calibre muy irregular. Prácticamente no se comprobó opacificación del riñón izquierdo, arribándose al diagnóstico de fibrodisplasia de la arteria renal izquierda y sus principales ramas.

Al evaluar la función renal por centellografía, el riñón izquierdo aportaba el 5% de la actividad renal total, en tanto el riñón derecho presentaba una hipertrofia compensatoria. Por la atrofia renal izquierda avanzada, la cantidad y gravedad de las lesiones de la arteria renal y de sus principales ramificaciones y la integridad de riñón derecho, los autores consideraron contraindicada toda intervención quirúrgica y administraron lisinopril y amlodipina para normalizar la presión arterial. El paciente evolucionó favorablemente, normalizando los valores de tensión arterial y el clearance de creatinina se ubicó en niveles normales (la insuficiencia renal constatada se atribuyó a una causa prerrenal por los vómitos). La situación del paciente permanecía estable luego de 8 meses de sobrevida.

Comentarios

Presentación clínica

La oclusión aguda de una arteria renal, afirman los especialistas, es un fenómeno poco frecuente que requiere en todos los casos un diagnóstico rápido para implementar tratamientos que preserven la función renal.

Si bien la primera descripción de infarto renal se remonta a 1865, su verdadera incidencia se desconoce en la actualidad.

La dificultad para su detección queda en evidencia al analizar los resultados de investigaciones previas. En efecto, un estudio señala una incidencia de 0.007% en un servicio de urgencias y un estudio de autopsias reveló una incidencia de 1.4% (205 casos en 14.144 necropsias) de los que sólo 2 habían sido diagnosticados en vida de los pacientes. De estas cifras se puede deducir que una proporción importante de infartos renales son asintomáticos o permanecen sin diagnóstico.

Un 90% de los casos son pacientes que presentan factores de riesgo tromboembólico de origen cardíaco. El pico de incidencia se sitúa entre los 60 y 80 años, sin predominio de sexo.

La variedad de síntomas puede explicar en parte esta dificultad diagnóstica. El dolor constituye el síntoma inicial en la mayoría de los casos, pero puede estar ausente. Como en el caso del paciente descripto en este informe, el dolor de localización dorsolumbar, abdominal o torácico evocará más fácilmente un cólico nefrítico, un abdomen agudo, una pielonefritis aguda o un infarto de miocardio. El infarto renal, señalan los autores, puede generar dolor intenso y resistente a los analgésicos, acompañándose de síntomas generales como anorexia, náuseas, vómitos o fiebre.  

Los elementos indirectos surgidos del examen clínico, y que pueden orientar el diagnóstico son la aparición de hipertensión de tipo renovascular, la palpación renal bimanual dolorosa y los signos sospechosos de embolias -como la cardiomegalia, ritmo irregular, soplo valvular, accidente cerebrovascular o isquemia periférica aguda-. En el 30% de los casos se revelan signos de ileo paralítico. La oligoanuria es rara y refleja una embolización masiva bilateral o sobre riñón único.

La elevación de los niveles de la enzima láctico deshidrogenasa (LDH), marcador característico de la necrosis tisular, es la más frecuente de las anomalías biológicas. Los niveles oscilan entre 800 y 3000 U/l luego de las primeras 24 horas del comienzo del dolor. Como esta elevación puede ser tardía, es aconsejable medir los niveles de LDH cada 12 a 24 horas.

Las otras anormalidades frecuentes incluyen la leucocitosis, y la elevación de la CPK y transaminasas (ASAT).

El sedimento urinario demuestra una hematuria microscópica en el 60% a 90% de los casos; la forma macroscópica es rara. La asociación con una proteinuria moderada es frecuente. En los primeros días es habitual una elevación transitoria de la creatinina sérica.

Patogenia

El corazón, principal fuente de embolias arteriales sistémicas, es el origen de más del 90% de los infartos renales. En general, resultan consecuentes a fibrilación auricular, cardiopatía isquémica con aneurisma ventricular y trombos murales, estenosis mitral y endocarditis infecciosa.

Las lesiones de las arterias renales -como estenosis, trombosis, disección, ruptura de aneurisma o avulsión- suelen complicarse con infartos y se reconocen en síndrome de Marfán o de Ehlers-Danlos, en la panarteritis nodosa, el LES, y en los traumatismos renales cerrados. También se han descripto casos de infarto renal en consumidores de cocaína o marihuana. Otras etiologías a considerar son la enfermedad de Behcet, la enfermedad de Takayasu, la drepanocitosis y el síndrome de antifosfolipídico.

Medios diagnósticos

La radiología, afirman los expertos, permite en principio aportar un diagnóstico de certidumbre, mientras que la tomografía computarizada de alta resolución con inyección de contraste es, en razón de su excelente sensibilidad y características no invasivas, el examen de referencia para detectar un infarto agudo. La zona del infarto, habitualmente triangular, aparece hipodensa y no refuerza luego de la inyección del contraste.

La angiografía renal selectiva, aunque es un método invasivo, representa la técnica de referencia para localizar el compromiso vascular y evaluar su extensión. La ecografía estándar aporta escasos datos y solo resulta de utilidad para evaluar el tamaño y el contorno de la silueta renal. El eco-doppler, en cambio, permite apreciar las características hemodinámicas de las lesiones en tanto, la centellografía con Tc99 detecta principalmente infartos de gran tamaño. Es particularmente útil para evaluar las consecuencias funcionales del compromiso intraparenquimatoso o posrenal.

Terapéutica

Existen ejemplos de recuperación de la función renal luego de varias semanas de oclusión arterial. La viabilidad del parénquima puede preservarse si la oclusión arterial es parcial. Sin embargo, no existe consenso terapéutico; algunos especialistas están a favor del abordaje quirúrgico (embolectomía) en caso de oclusión bilateral de la arteria renal principal que permite una recuperación funcional del 90%. Otros hacen hincapié en la mortalidad operatoria, del 5% al 10%, en los pacientes gravemente enfermos y proponen un tratamiento inicial sistemático por anticoagulación o fibrinólisis intraarterial.

La eficacia de ambos tratamientos, conservador o quirúrgico, en casos de oclusiones de la arteria renal, ofrece resultados comparables. La cirugía no tiene lugar en las oclusiones arteriales intraparenquimatosas.

Conclusión

El infarto renal, señalan los autores, es poco diagnosticado debido a las dificultades que ofrece su identificación. La sospecha clínica debe ser alta en pacientes con dolor abdominal o dorsolumbar, hematuria, aumento de los niveles de lacticodeshidrogenasa y riesgo de tromboembolismo. En el 90% de los casos el origen es cardíaco y la evolución a largo plazo es habitualmente favorable.

 

Ref : INET , SAMET , UROLOG , CLMED , CIRUG