UROLOGIA

TITULO : "Reemplazo de la Vejiga. ¿Qué Técnica Utilizar y Por Qué?"

AUTOR : Leisinger HJ ; Jichlinski P

CITA : Médecine et Hygiène 56:2265-2270, Nov 1998

REVISTA : [Remplacement de la Vessie. Quelle Technique et Pourquoi? ]

MICRO : El método empleado para el reemplazo vesical debe ser adaptado a cada paciente según su edad, estado clínico y psicológico y situación social.

RESUMEN

Introducción

La vejiga, recuerdan los autores, sirve como reservorio de la orina y como bomba para su evacuación regular. El músculo vesical o detrusor está formado por fibras musculares lisas y fibras elásticas con inervación autónoma, reguladas por el sistema nervioso central mediante el esfínter infravesical que asegura la sinergia entre las fases de llenado y vaciado del reservorio. La mucosa vesical constituye el revestimiento interno, y posee un endotelio capaz de adaptarse a las modificaciones volumétricas, impidiendo la reabsorción de orina.

Las enfermedades de la vejiga asociadas a patologías inflamatorias, benignas o malignas intrínsecas, a obstáculos infravesicales de la misma naturaleza o a una disfunción neurológica pueden conducir a graves perturbaciones de la función urinaria, afectando la calidad de vida, deteriorando la función renal y favoreciendo la aparición de complicaciones (ej. infección, litiasis, obstrucción). La modificación del reservorio o el reemplazo vesical (RV), señalan, apunta a mantener la función renal y restablecer una calidad de vida aceptable para el paciente. El tubo digestivo, desde el estómago hasta el recto, sigue siendo el órgano principal destinado al RV.

La cirugía de RV ha realizado progresos notables en los últimos 20 años; es importante la selección de una técnica adecuada a cada situación y apropiada para cada paciente.

Clasificación de las Diferentes Formas de RV

El agrandamiento vesical, describen, apunta a aumentar la capacidad del detrusor y a restablecer la distensibilidad; se realiza un reemplazo completo o parcial del detrusor, conservando el trígono intacto. Las técnicas quirúrgicas con la gastro-íleo-sigmoideo-cistoplastía y el "procedimiento de Clam".

Las derivaciones incontinentes a la piel requieren la interposición de un asa ileal aislada entre los uréteres y la piel, construyendo un reservorio urinario externo en forma de bolsillo; se emplean técnicas del conducto ileal (Bricker) o del conducto cólico.

En la derivación continente ortotópica o RV in situ, se confecciona un reservorio intestinal intraabdominal con un mecanismo de continencia, realizando el vaciamiento por vía del autosondeo. Los bolsillos son ileales, ileocecales, ileocólicos o ileogástricos.

El RV, apuntan, es un reservorio intestinal anastomosado a la uretra, que permite la micción por vía natural. Las técnicas empleadas incluyen la confección de una vejiga ileal, cecal o sigmoidea.

La ureterosigmoideostomía es la implantación de los uréteres en el colon sigmoideo no aislado, efectuando la continencia por medio del esfínter anal; puede realizarse la implantación ureteral en forma contraria al reflujo, o un bolsillo rectosigmoideo (con múltiples variantes).

Principio Mecánico y Fisiológico del Reservorio, Previo a la Elección del Tipo de Derivación

El reservorio urinario, explican, debe tener una elevada distensibilidad, una capacidad adecuada y una superficie de absorción reducida al mínimo. La longitud del segmento intestinal que luego será detubularizado depende de 3 criterios: el objetivo consiste en confeccionar una esfera (forma geométrica que maximiza la relación entre volumen y superficie). Según la ley de Laplace, la presión multiplicada por el radio es proporcional a la tensión parietal: si el radio se duplica, la presión luminal se reduce proporcionalmente. Por ende, la detubularización intestinal es la clave del éxito de todo reservorio urinario, ya que permite aumentar el volumen, reducir la presión intraluminal y anular o disminuir el efecto del peristaltismo que desorganiza la propagación de las ondas de presión.

Elección de la Derivación Urinaria

La gran mayoría de las intervenciones propuestas previamente, refieren, son actualmente técnicas de rutina en los servicios de urología. La elección individualizada de la técnica quirúrgica resulta esencial. El mejoramiento de la calidad de vida de los pacientes que deben someterse a una derivación urinaria es la condición esencial para el desarrollo de las diferentes técnicas. La experiencia demuestra que el éxito de la intervención depende de una adecuada consideración de todos los elementos que pueden influir en la selección de la técnica. Estos, enumeran, son: naturaleza y pronóstico de la patología de base, función renal del paciente, enfermedades previas o asociadas, edad y género, nivel intelectual y perfil psicológico del paciente.

Debe analizarse estos factores junto al paciente, informándole sobre el nexo existente entre la complejidad del montaje intestinal y el riesgo de reintervenciones secundarias, al menos durante los primeros meses posteriores a la operación inicial.

El intervalo requerido para la readaptación necesaria para el restablecimiento de la micción luego de la confección de un reservorio urinario es de alrededor de 6 meses. En consecuencia, no se justifica realizar este procedimiento en un paciente cuya expectativa de vida es breve. Una minuciosa evaluación del estado de salud del paciente antes de la intervención resulta esencial, tanto para evaluar su operabilidad como para caracterizar el tipo de derivación a realizar.

Debe analizarse el pronóstico de la independencia del paciente, en función de la evolución de su afección (enfermedades degenerativas neurológicas, reumatismo, etc.).

Por ende, concluyen los especialistas, la calidad de vida del enfermo dependerá de la consideración de todos estos factores, y no del entusiasmo del cirujano por una determinada técnica quirúrgica.

Ref : INET , SAMET , UROLOG