UROLOGIA

 

TITULO : "Tratamiento del Cólico Renal Agudo en los Niveles de Atención Primara y Secundaria: Guía de Cuidados Basada en Evidencia y Consenso."

AUTOR : Wright PJ, English PJ, et al.

CITA : British Medical Journal 325:1408-1412, Dic 2002

REVISTA : [Managing Acute Renal Colic Across the Primary - Secondary Care Interface: a Pathway of Care Based on Evidence and Consensus]

MICRO : Este grupo de investigación diagramó un flujograma a seguir en el cólico renal para mejorar el diagnóstico y evitar las hospitalizaciones innecesarias.

 

RESUMEN

Introducción

El cólico renal agudo es una situación común, a menudo recurrente, con incidencia anual de 1 a 2 casos por 1 000 y riesgo de 10-20% en hombres y 3%-5% en mujeres. Los pacientes se presentan en general con dolor agudo; esto le plantea un problema al clínico, que puede no estar seguro sobre la necesidad de hospitalización inmediata o cómo realizar el seguimiento del paciente. Así, en muchos enfermos derivados al hospital el dolor remite poco tiempo después como respuesta a algún analgésico suministrado previamente.

Métodos

El objetivo del estudio fue armar un plan consensuado de manejo de pacientes con cólico renal agudo, basado en evidencia, que mejore el diagnóstico, facilite el seguimiento y reduzca el número de admisiones hospitalarias. Participaron médicos clínicos del condado de Durham, en Inglaterra.

Se revisó la bibliografía existente para calificar la evidencia de acuerdo con el Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Este sistema establece 4 niveles de evidencia: el nivel 1 es el más elevado y corresponde a metaanálisis, revisiones sistemáticas y estudios controlados de alta calidad, con poca probabilidad de sesgo; el nivel 4 es el más bajo, y consiste en opiniones de expertos. Los niveles 1 y 2 tienen tres subcategorías cada uno (1++, 1+ 1- y 2++, 2+ 2-). Sobre la base de la calificación, el SIGN también estipula cuatro grados de recomendación: A (más recomendable), B, C y D (en orden decreciente). No se encontraron guías que orienten en la interfase entre la atención primaria y la secundaria.

Cuatro grupos de 33 clínicos aportaron información del manejo de los pacientes en la atención primaria. Se realizaron consultas a especialistas. Los urólogos expresaron su frustración por las frecuentes internaciones innecesarias de pacientes sanos y los radiólogos estaban preocupados por los pedidos de imágenes sin justificación. Un grupo multidisciplinario de 11 profesionales estableció una guía, cuyos resultados se valoraron de acuerdo con los criterios del SIGN.

Resultados

Se establecieron las siguientes pautas por consenso:

Manejo de las emergencias médicas que se presentan en la atención primaria

Los pacientes con síntomas agudos deben recibir atención médica dentro de los 30 minutos (evidencia nivel 3-4 y recomendación grado D). Si esto no es posible, se lo debe enviar a un servicio de paramédicos para administrar analgesia y acercarlo a una guardia de emergencias. Se tuvieron en cuenta los resultados actuales de la evaluación realizada por personal de enfermería de la NHS ante consultas telefónicas: 80% son instruidos para que se contacten de inmediato con sus médicos de cabecera, 10% son derivados a salas de urgencias y 10% (con antecedentes de cólicos) son aconsejados en cuanto a analgesia y a que contacten a su médico dentro de las 24 hs.

Determinación del diagnóstico

Este se debe centrar en la existencia de un dolor unilateral intenso en el flanco, de inicio abrupto, con irradiación a la ingle o genitales (evidencia 3-4 y recomendación C). Considerar diagnósticos diferenciales que requieren atención inmediata tales como aneurisma de aorta abdominal o rotura de un embarazo ectópico.

Análisis de orina

La hematuria apoya el diagnóstico (evidencia 2++, recomendación C). De ser posible hay que realizar análisis de orina, que muestra hematuria en 80%. En caso de negatividad se deberán considerar diagnósticos alternativos.

Examen del paciente

Debe realizarse examen del abdomen para detectar el sitio de mayor sensibilidad y excluir signos de otras patologías tales como peritonitis, y constatar signos vitales para descartar shock o septicemia (evidencia 2-, recomendación C o D). Los pacientes con shock o fiebre deben ser derivados de inmediato al hospital.

Tratamiento

Luego del examen debe realizarse analgesia para calmar el dolor dentro de media hora (evidencia 1-, recomendación A).

Debe haber control del dolor por 6 horas o más. Se recomienda la administración de 75 mg de diclofenac intramuscular. Si los AINE están contraindicados, se deberá recurrir a un opiáceo combinado con un antiemético (morfina y ciclizina, por ejemplo).

Admisión hospitalaria

Los pacientes que no responden a la analgesia en una hora deben ser admitidos de inmediato (evidencia 4, recomendación D). También en caso de recurrencia abrupta de dolor intenso. Todos los pacientes que permanezcan en sus casas deben ingerir líquidos en abundancia y de ser posible orinar en algún recipiente para recuperar algún cálculo, que ayudará en el diagnóstico.

Seguimiento

El médico debe llamar por teléfono una hora después de la administración del analgésico para realizar el seguimiento (evidencia 4, recomendación D). El paciente tiene que saber que debe llamar al médico si el dolor empeora o si aparece sintomatología nueva.

Manejo primario y secundario

El manejo multidisciplinario, intermedio entre la atención primaria y secundaria, facilitará el control del paciente (evidencia 4, recomendación D). Los pacientes ambulatorios pueden acelerar los exámenes si el médico envía un fax al hospital. Los radiólogos recomiendan realizar las imágenes dentro de la semana del inicio de los síntomas y en caso de que se encuentre un problema que requiera intervención, todos los especialistas concuerdan en que se debe concertar una entrevista con el urólogo dentro de la siguiente semana.

Es posible que el esquema elaborado genere más derivaciones a radiología, pero su número se compensaría por la menor cantidad de internaciones en la que los pacientes recibirían los mismos exámenes. Se acordó que sería necesario un estudio piloto para ver si esta guía es segura y eficaz.

Discusión

El estudio analiza una situación que requiere acciones rápidas y efectivas; no obstante, la evidencia confiable acerca de cómo proceder mejor es escasa. Esto es típico de muchas condiciones donde la atención hospitalaria se superpone con la primaria.

En el trabajo se establece una guía de manejo basada en la intervención de urgencia del clínico, con un mecanismo de admisión hospitalaria que no necesita una segunda visita en caso de que los síntomas no cedan. Los radiólogos y urólogos hacen posible la evaluación más precoz y acertada, y facilitan el posterior manejo de la patología.

La propuesta implica poca alteración en los procedimientos de rutina, pero tiene el potencial de reducir las admisiones hospitalarias y aumentar la certeza diagnóstica al acelerar la realización de imágenes. Para facilitar el cambio, es necesario que los médicos cuenten con los conocimientos necesarios, herramientas y motivaciones para adaptarse a la propuesta.

 

Ref : INET , SAMET , UROLOG , CLMED