ULCOZOL

 

TITULO: El Omeprazol es la Droga más Eficaz para Tratar el Reflujo Gastroesofágico aunque la Endoscopia sea Normal

AUTOR: Garrigues V, Bastida G, Bau I, Ponce J

TITULO ORIGINAL: Reflujo Gastroesofágico con Endoscopia Normal ¿Qué Hacer?

CITA: Revista de la Sociedad Valenciana de Patología Digestiva 19(4):141-151, 2000

MICRO: Estudios comparativos con distintas drogas para tratar el reflujo gastroesofágico en pacientes sin esofagitis han demostrado la mayor eficacia del omeprazol. El tratamiento siempre debe complementarse con medidas higiénico-dietéticas, en especial, régimen alimentario, dieta reducida en grasas e irritantes de la mucosa digestiva y abstención de fumar.

 

 

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se caracteriza por un cuadro bien definido, cuyas consecuencias se conocen con exactitud, y la evolución del proceso, que es casi siempre predecible. El jugo gástrico ácido es nocivo para la mucosa del esófago, que después de contacto reiterado con un medio para el que no está preparada, sufre cambios estructurales progresivos. Las modificaciones histológicas se traducen en cambios del aspecto macroscópico visibles por fibroendoscopia digestiva alta (FEDA) y alteraciones histológicas documentadas mediante biopsias. Sin embargo, en determinados pacientes estos cambios no son evidentes, por lo que se plantea una situación particular que para los autores mereció análisis, razón por la que publicaron el presente artículo.

Epidemiología y clínica

Diversos estudios epidemiológicos demostraron que más de la mitad de la población general presenta pirosis y regurgitación gástrica ácida una vez por año y que una décima parte muestra este cuadro en forma cotidiana. No obstante, la proporción de pacientes que requieren atención es baja: un 5% consulta cada año. Lo que más sorprende es que dos tercios de las pacientes con síntomas de ERGE tienen FEDA normal. De este último subgrupo, la mitad también muestra pH-metría ambulatoria normal.

Por otro lado, hay subgrupos con perfil totalmente distinto del recién mencionado: pacientes con complicaciones debidas al reflujo, como esófago de Barret y estenosis, pero carentes de cuadro clínico de ERGE. Desde luego que predominan los casos en que hay reflujo y están presentes sus síntomas. Además, merece mencionarse que en pacientes sin alteraciones endoscópicas, el impacto de los síntomas sobre la calidad de vida (CV) suele ser igual o mayor al de los sujetos que presentan esofagitis.

Clasificación de la ERGE

Sobre la base de la FEDA y la pH-metría se reconocen: 1) casos con esofagitis y algunas de sus complicaciones (Barret y estenosis), 2) otros casos con FEDA normal y pH-metría anormal, 3) pacientes con cuadros muy sintomáticos, en especial por pirosis, cuya FEDA y pH-metría son normales, enfermedad que los autores denominan pirosis funcional.

Las ERGE con FEDA normales se observan en pacientes con reflujo ácido anormal y en aquellos con pirosis funcionales. En ambas situaciones, los cuadros son más sintomáticos y, por consiguiente, es peor la CV. Aunque cursan sin complicaciones, tienen peor respuesta a los tratamientos antisecretores. El curso suele ser crónico y, en ocasiones, responden bien al tratamiento pero los pacientes experimentan recurrencias en la mitad de los casos durante los 12 meses que siguen a la mejoría inicial.

Tratamiento

El objetivo principal reside en el relevo de los síntomas porque, al ser normal la FEDA, no hay alteraciones morfológicas que corregir. Se debe programar la estrategia para reducir las visitas médicas y lograr alivio con la menor cantidad de medicación a los efectos de disminuir los costos para efectos terapéuticos iguales o similares.

La dieta se confecciona sobre la base de alimentos reducidos en grasas para inducir el descenso ponderal y disminuir la presión sobre el esfínter esofágico inferior y, por consiguiente, reducir el reflujo gastroesofágico. Conviene indicar la abstención de consumir alcohol y tabaco y evitar el empleo de fármacos potencialmente nocivos, antes prescriptos para otras comorbilidades. A muchos pacientes les alcanza con estas medidas higiénico-dietéticas para evitar trastornos digestivos, mientras que otros requieren tratamiento antisecretor. En el inicio suelen prescribirse fármacos antiácidos y drogas procinéticas, porque estas últimas actúan de manera similar a los antagonistas de los receptores H2. Es frecuente que en una proporción significativa de los casos estas medidas terapéuticas resulten aún insuficientes; entonces, se indican anti-H2 o preferiblemente inhibidores de la bomba de protones. El tratamiento puede ser continuo o intermitente, según cuál sea la respuesta y la forma en que reacciona el paciente ante la suspensión de los fármacos.

En un estudio realizado en 2 000 individuos se ha demostrado que el omeprazol en dosis de 20 mg/día es más efectivo que la dosis de 10 mg/día del mismo fármaco, de ranitidina, cisapride y placebo, en ese orden de eficacia. Por otra parte, también se comprobó que el 50% de los pacientes que responden al tratamiento inicial tienen una recaída clínica durante los 6 meses siguientes; por lo tanto, requieren un régimen terapéutico prolongado. En estas condiciones, de nuevo, el omeprazol en dosis de 20 mg es el más efectivo.

La CV se define como la percepción que el paciente tiene sobre su estado de salud, por lo que puede emplearse como medida objetiva de una sensación. Para traducir una percepción individual (subjetiva) en una expresión mensurable se emplean cuestionarios. Los mismos cuestionarios con algunas variantes sirven para comparar las respuestas en situaciones derivadas de enfermedades diferentes. En el caso particular en estudio, los autores afirman que la CV en pacientes con ERGE sintomáticas está significativamente comprometida y, como referencia, emplean lo sucedido con grupos afectados por cardiopatía isquémica e hipertensión arterial. Destacan que la magnitud de los síntomas no depende de la existencia de esofagitis sino que, por el contrario, el malestar predomina en los casos de pirosis funcionales. En varias publicaciones se mencionan los efectos terapéuticos de los fármacos cuando se presenta ERGE con FEDA normal y de nuevo se destaca la mayor eficacia del omeprazol. Esta droga es de mayor costo que la ranitidina pero las erogaciones suplementarias se compensarían con la mayor eficacia mencionada; de manera tal que un tratamiento con omeprazol en dosis de 20 mg resulta el más económico. La terapia a largo plazo, luego de haberse demostrado la respuesta al tratamiento inicial, debería ser a demanda. Si no se hubiera observado esta respuesta a las dosis recomendadas, concluyen los autores, se podrían incrementar las dosis, que conviene ajustar según la medida del pH.

 

Ref: ULZ