ULCOZOL

TITULO : "Metaanálisis de Cisapride, Omeprazol y Ranitidina en el Tratamiento del Reflujo Gastroesofágico. Consecuencias para el Tratamiento de Distintos Subgrupos de Pacientes"

AUTOR : Iskedjian M y Einarson TR

CITA : Clinical Drug Investigation 16 (1): 9-18, Jul 1998

REVISTA : [Meta-Analyses of Cisapride, Omeprazole and Ranitidine in the Treatment of GORD (Gastro-Oesophageal Reflux Disease) Implications in Treating Patient Subgroups]

MICRO : El omeprazol es el tratamiento de elección para el reflujo gastroesofágico grave, y el cisapride para cuadros más leves; cualquiera de estos agentes es superior a la ranitidina para la prevención de las recaídas.

RESUMEN

Introducción

Diversos factores, comentan los autores, intervienen en la fisiopatología del reflujo gastroesofágico (RGE). El esfínter esofágico inferior (EEI) es una barrera mecánica al reflujo, cuya presión basal tiende a disminuir con la mayor severidad de la esofagitis. La eficacia de los mecanismos de aclaramiento esofágico (peristaltismo, saliva, fuerza de gravedad) determina la duración de la exposición de los tejidos esofágicos al ácido gástrico, y la gravedad de las lesiones mucosas. Además, agregan, participarían la naturaleza y el volumen del jugo gástrico (ácido, pepsina, bilis), los mecanismos de defensa epiteliales (mucus, bicarbonato, capa acuosa) y la presencia de hernia hiatal.

El RGE es esencialmente un trastorno de la motilidad, que determina una exposición prolongada de la mucosa esofágica a los contenidos gástricos, luego del fracaso de la barrera del EEI.

La farmacoterapia del RGE incluye 3 mecanismos de acción: terapia antisecretoria (inhibidores de la bomba de protones [ej. omeprazol] o antagonistas de los receptores H2 [ARH2], o una combinación de ambos), y tratamiento proquinético (metoclopramida, cisapride). El cisapride actúa sinérgicamente con los ARH2 y el omeprazol, en la curación y el alivio sintomático del RGE; aumenta la presión del EEI, el peristaltismo y el aclaramiento esofágico, acelerando el vaciamiento gástrico.

Se realizaron, describen, metaanálisis de las drogas representativas para los 3 tipos de terapia del RGE.

Métodos y Materiales

Se usaron agentes representativos de los ARH2 (ranitidina, 2 dosis diarias de 150 mg), proquinéticos (cisapride, 4 dosis diarias de 10-20 mg ó 2 dosis diarias de 20 mg) e inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, 20-40 mg/d).

En el régimen combinado de cisapride con ARH2, se aceptó la cimetidina como alternativa a la ranitidina, debido a la falta de estudios sobre combinaciones de cisapride-ranitidina.

Se realizó una búsqueda computarizada en la base de datos Medline para el período comprendido entre 1985 y 1995, con los siguientes indicadores: RGE, cisapride, ranitidina, omeprazol; la investigación se limitó a estudios efectuados en humanos, en idiomas inglés, francés, alemán e italiano. Se asumió que la incidencia de RGE es constante en todas las naciones del mundo, con tratamiento relativamente similar.

Los pacientes eran adultos sanos, que únicamente presentaban RGE, y no recibían farmacoterapia concomitante; se excluyeron los estudios limitados a pacientes geriátricos (edad > 65 años).

Todos los ensayos, indican, se estratificaron en 3 grupos, según la duración del tratamiento: 4, 8 y 12 semanas. Se excluyeron los de duración inferior a 4 semanas, y los regímenes de 6 semanas se agruparon con los de 8 semanas, y los de 10 semanas con los de 12 semanas.

Los índices de eficacia (curación, fracaso, mejoría) se basaron en los resultados informados por los investigadores de los estudios originales; se consideró que los pacientes que no mostraron curación luego de 12 semanas de tratamiento presentaban fracaso terapéutico. La recaída fue definida como la recurrencia (verificada clínicamente o mediante endoscopía) del RGE luego de la suspensión de la terapia, sustitución por placebo, o durante el tratamiento de mantenimiento.

La gravedad del RGE, señalan, fue confirmada a través del examen de los resultados endoscópicos: el RGE leve incluyó los grados 0-1, y el RGE grave los grados 2-4.

Resultados

Se identificaron 217 publicaciones; 169 de éstas fueron excluidas por motivos diversos (ej. reseñas, ensayos no aleatorizados, abstracts, variables de resultados inapropiadas, etc.)

Las restantes 48 publicaciones se referían a 69 ensayos clínicos: 56 sobre tratamiento del RGE agudo (30 con ranitidina, 13 con omeprazol, 11 con cisapride y 2 con la combinación cisapride/cimetidina), 13 sobre tratamiento de mantenimiento del RGE (5 con cisapride, 5 con omeprazol y 3 con ranitidina).

El resumen de los resultados relativos a la eficacia, destacan, se basó enteramente en la información endoscópica.

Al cabo de 12 semanas de tratamiento, los índices de curación resultaron > 50% para todos los regímenes evaluados. El omeprazol se asoció al mayor porcentaje de curaciones (95% para dosis de 40 mg/d). Los índices fueron del 80% con 600 mg/d de ranitidina, y del 60% con 40 mg/d de cisapride y con 300 mg/d de ranitidina.

En el RGE leve, el índice de curación con 40 mg/d de cisapride resultó superior al de 300 mg/d de ranitidina (56% Vs. 38%, respectivamente), y el correspondiente a 80 mg/d de cisapride fue similar al de 20 mg/d de omeprazol (82% Vs. 75%). En el RGE grave, señalan, el índice de curación obtenido con 80 mg/d de cisapride fue equivalente al 50% del logrado con 20 mg/d de omeprazol (43% Vs. 87%), y comparable al correspondiente a 300 mg/d de ranitidina (50%). Entre los pacientes con RGE agudo tratados con omeprazol, los índices de recaída fueron: 17% (tratamiento de mantenimiento con 20 mg/d de la droga); sin tratamiento de mantenimiento, éstos fueron del 76-80%. Los pacientes con RGE agudo que recibieron cisapride presentaron índices de recaída a los 6 meses del 33% (con terapia de mantenimiento con 20 mg/d del agente), y sólo del 40% sin tratamiento de mantenimiento (comparación favorable con el 49% observado en aquellos que recibieron terapia de mantenimiento con 300 mg/d de ranitidina, durante 6 meses).

Conclusiones

Los presentes metaanálisis, comentan, indican que el omeprazol es el agente más eficaz entre los 3 tipos de tratamiento para el RGE agudo; la eficacia de 40 mg/d de cisapride es similar a la de 300 mg/d de ranitidina. No obstante, destacan, existen diferencias entre la eficacia comparativa de estos fármacos, en cuanto al tratamiento del RGE leve y grave, y en la frecuencia de las recaídas.

Estas diferencias, especifican, muestran que el omeprazol es claramente el tratamiento de elección para el RGE grave, y el cisapride para el de grado leve; la eficacia de cualquiera de estas drogas es superior a la de la ranitidina, para la prevención de las recaídas.

Se requiere efectuar estudios comparativos, concluyen, para delinear la estrategia farmacológica más apropiada para diversos subgrupos de pacientes con RGE.

Ref : INET , ULZ , GASTRO , CLMED