TRAMAKLOSIDOL

 

TITULO : "Una Revisión del Uso de Tramadol en el Dolor Perioperatorio."

AUTOR : Scott Lj, Perry CM.

CITA : Drugs 60(1):140-176, 2001.

REVISTA : [Tramadol. A review of its Use in Perioperative Pain]

MICRO : Tramadol resulta eficaz para el control del dolor moderado a grave, agudo o crónico, en pacientes internados y para aquellos que deben someterse a cirugía ambulatoria. A diferencia de otros analgésicos opiáceos, no posee efectos adversos respiratorios y cardiovasculares clínicamente significativos.

 

RESUMEN

Introducción

Tramadol es un agente sintético con propiedades analgésicas de acción central que posee 2 mecanismos de acción distintos pero sinérgicos. Es decir, actúa como agonista opioide débil y como inhibidor de la recaptación de neurotransmisores monoaminérgicos.

En numerosos estudios ha demostrado eficacia para el alivio del dolor perioperatorio moderado o grave, administrado tanto en forma oral como parenteral. Es similar en eficacia analgésica a la morfina y superior a la pentazocina. A su vez, resulta útil en pacientes quirúrgicos internados o ambulatorios, sean adultos o niños. En general tiene un buen perfil de tolerancia, con una incidencia de efectos adversos de 1.6% al 6.1%.

Una de las características fundamentales de este agente es que, a diferencia de otros opioides, no presenta efectos clínicamente relevantes sobre los parámetros cardiovasculares y respiratorios bajo las dosis recomendadas. Además posee bajo potencial para el abuso y la dependencia. En esta revisión se evalúan las características de tramadol para poner de relieve sus ventajas.

Materiales y métodos

Se utilizó en esta revisión bibliografía los trabajos científicos publicados en cualquier idioma desde 1993 hasta mayo de 2000 y las bases de datos Adisbase y Medline. También se obtuvieron referencias adicionales de artículos publicados e información de artículos no publicados, para lo cual se solicitó la contribución de la compañía que desarrolló la droga.

Fueron incluidos estudios de pacientes con dolor perioperatorio moderado a grave que recibieron tramadol. Cuando estuvieron disponibles, se prefirieron las investigaciones a gran escala, controladas y con empleo de metodología estadística apropiada. Se evaluaron características farmacocinéticas y farmacodinámicas, mecanismo de acción, eficacia clínica, efectos adversos, perfil de tolerancia, uso en niños y adultos, empleo intraoperatorio y posoperatorio, dosis y formas de administración, sobredosis y potencial de abuso.

Resultados

Tramadol, un agonista sintético de acción central estructuralmente relacionado con la codeína y la morfina, presenta 2 mecanismos de acción complementarios. Por un lado, es un agonista opioide con alta selectividad por los receptores µ y que se une débilmente a los receptores kappa y gamma. Por otro, actúa inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina bajo las mismas concentraciones a las que se une a los agonistas opioides. Ambos mecanismos actuarían de manera sinérgica sobre las vías inhibitorias descendentes del SNC.

El mecanismo de acción dual asociado a efectos analgésicos y antinociceptivos puede ser un reflejo de la acción de los 2 enantiómeros que forman la mezcla racémica. El enantiómero (+) presenta mayor afinidad por el receptor µ, es más eficaz como inhibidor de la recaptación de serotonina y tiene mayor efecto analgésico. El enantiómero (-) tiene mayor eficacia en la inhibición de la recaptación de noradrenalina, incrementando su liberación mediante la activación de un autorreceptor.

Se ha comprobado que tramadol 100 mg brinda una analgesia superior al placebo. La actividad pico ocurre entre la primera y la cuarta hora de administración y persiste durante 3 a 6 horas después de su inicio. La evidencia reciente sugiere que la demetilación hepática por la enzima perteneciente al complejo P450 (CYP 2D6) podría desempeñar un papel importante por mediación de los efectos analgésicos. Así, en los pacientes con deficiencia de esta enzima los efectos opioides analgésicos podrían estar reducidos. Por el contrario, entre los metabolizadores rápidos, la respuesta se incrementa; lo cual también se relaciona con concentraciones plasmáticas más elevadas del metabolito M1.

A diferencia de otros agentes opioides, tramadol a las dosis recomendadas no produce efectos clínicamente significativos sobre los parámetros respiratorios y cardiovasculares, y si bien puede provocar convulsiones idiopáticas (en menos del 1% de los casos), no produciría efectos gastrointestinales significativos.

En cuanto al perfil farmacocinético de la droga, luego de una sola dosis de 100 mg por vía oral la biodisponibilidad absoluta promedio es de 67.9% y se incrementa con dosis múltiples de 100 mg, posiblemente debido a la saturación del primer paso hepático. Su administración con las comidas aumenta la biodisponibilidad; la cual también se incrementa con la edad y la administración por vía intramuscular.

Además, tiene un amplio volumen de distribución posterior a la administración parenteral -lo que confirma la elevada afinidad de la droga por los tejidos-, atraviesa la placenta y también se puede detectar en la leche materna. Tramadol presenta un metabolismo de primer paso hepático (reacciones de fase I) a través de 2 vías principales que involucran a las isoenzimas CYP3A y CYP2D6 -esta última es la más importante-. Los compuestos resultantes pueden atravesar otras reacciones en fase II (sulforinación y glucorinación). Entre un 10% y 30% de la droga administrada por vía parenteral se excreta sin metabolizar por la orina. Tramadol y sus metabolitos son primariamente eliminados por vía renal en un 90%; el 10% restante se elimina por las heces.

En general los parámetros farmacocinéticos no dependen de la edad. Sin embargo, luego de los 75 años la vida media de eliminación y la biodisponibilidad absoluta de la droga son más prolongadas. También se incrementa la vida media de eliminación en pacientes con deterioro renal e incluso existe la posibilidad de que la droga se elimine sin metabolizar por la orina. Al igual que en los pacientes con insuficiencia renal, en aquellos con insuficiencia hepática es necesario un ajuste de la dosis.

Dado que tramadol se metaboliza fundamentalmente en el hígado a través de la CYP3A y CYP2D6, las drogas que actúan sobre éstas y otras enzimas hepáticas pueden afectar sus propiedades farmacocinéticas. De esta manera, la administración conjunta con cimetidina incrementa el metabolismo de tramadol; con quinidina se incrementan sus concentraciones plasmáticas; con fluoxetina y amitriptilina su metabolismo puede ser inhibido; también se han producido algunos casos aislados de toxicidad con digoxina; y alteraciones de los efectos de la warfarina con aumento del tiempo de protrombina.

En general, la droga presenta un buen perfil de tolerancia en pacientes que deben someterse a distintos procedimientos quirúrgicos. Los efectos adversos más comunes son náuseas, mareos, somnolencia, astenia, sudoración, vómitos, sequedad bucal; menos comúnmente se observan cefaleas, sedación, hipotensión ortostática, acaloramiento y trastornos digestivos.

A diferencia de otros opioides (morfina, codeína, petidina y nalbufina), la depresión respiratoria asociada con el uso de tramadol es mucho menos frecuente. Además, la incidencia de efectos adversos resulta similar a ketorolac y dipirona, aunque en el caso de tramadol se requieren antieméticos con menor frecuencia. La incidencia de convulsiones con tramadol es inferior al 1%. No obstante, es posible que el riesgo se incremente con dosis múltiples y se han registrado casos aislados con dosis únicas.

La sobredosis puede producir neurotoxicidad, incluyendo convulsiones, coma, insuficiencia respiratoria, taquicardia e hipertensión; pero el riesgo es bastante bajo. Los síntomas que con más frecuencia se asocian con sobredosis son letargo, náuseas, taquicardia, agitación, convulsiones, coma, hipertensión y depresión respiratoria. En estos casos, naloxona revierte la sedación y la apnea en un 50% de los pacientes. Asimismo, en pacientes tratados por dolor crónico conjuntamente con otros agentes, la sobredosis puede producir un síndrome serotoninérgico leve con agitación, confusión, taquicardia e hipertensión. Sin embargo, el potencial de adicción, de abuso y tolerancia es escaso.

Tramadol se recomienda para el dolor moderado a grave, agudo o crónico; puede ser administrado por vía oral, rectal o parenteral (endovenosa, intramuscular y subcutánea), y la dosis debe ajustarse según la intensidad del dolor y la respuesta individual de cada paciente. Están indicados, para adultos menores de 75 años, 50 mg y 100 mg en forma oral o parenteral cada 4 a 6 horas (dosis máxima 400 mg/día). En pacientes pediátricos las recomendaciones varían según los distintos países. En el Reino Unido no se recomienda el uso de tramadol en niños menores de 12 años, mientras que en EE.UU. esta prescripción es para los menores de 16 años. En Alemania, por el contrario, existen formulaciones para niños mayores de 1 año.  

Tramadol se encuentra contraindicado en casos de hipersensibilidad a la droga, intoxicación aguda con alcohol, hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides y drogas psicotrópicas. Su uso no es recomendable en pacientes que reciben IMAO (inhibidores de la monoaminoxidasa), durante el embarazo o la lactancia. Si bien el riesgo de convulsiones es escaso, se puede incrementar en pacientes que reciben IMAO, neurolépticos u otras drogas que reducen el umbral convulsivo. A su vez, debe utilizarse con suma precaución en caso de aumento de presión intracraneana y pacientes con depresión respiratoria o tratados con agentes que provocan depresión central.

Es necesario tener en cuenta las posibles interacciones farmacológicas con otros agentes. En los pacientes que reciben tratamiento a largo plazo con carbamazepina se deberá incrementar la dosis; con cimetidina no es necesario el ajuste de dosis; y la quinidina incrementa las concentraciones plasmáticas de tramadol y reduce las del metabolito MI. Por último, tramadol no tendría efectos tóxicos a nivel genético ni efectos negativos sobre la fertilidad.

Tramadol presenta grandes ventajas para el control del dolor perioperatorio, no sólo porque apunta al bienestar del paciente, sino porque reduce la hospitalización y evita las complicaciones a largo plazo. El dolor perioperatorio moderado a grave ha sido controlado tradicionalmente con analgésicos opioides. La morfina era la droga de referencia. Sin embargo, si bien ésta brinda una analgesia muy importante, su uso se encuentra limitado, particularmente ante la posibilidad de depresión respiratoria y de dependencia. Además, los profesionales se muestran reticentes a prescribir dosis eficaces debido al temor de efectos adversos graves (sedación, depresión respiratoria y cardiovascular), fundamentalmente en pacientes de alto riesgo y con escasas reservas cardiopulmonares.

Con su mecanismo único de acción, tramadol se erige en una alternativa útil frente a los otros agentes opioides, dado que estas acciones complementarias y sinérgicas mejoran los efectos analgésicos y el perfil de tolerancia. Pero mucho más importante, dicen los autores, resulta el hecho de que, a diferencia de los otros opiáceos, no muestra efectos clínicamente relevantes a nivel respiratorio y cardiovascular, con un bajo potencial de abuso y dependencia.

Los procedimientos quirúrgicos en el tórax o abdomen superior provocan importantes cambios en la función respiratoria -más marcados en ancianos, obesos, fumadores o pacientes con antecedentes de enfermedades cardiopulmonares-. Tramadol puede resultar particularmente beneficioso para este grupo de pacientes.

Su eficacia analgésica, semejante a la de morfina epidural y superior a la de pentazocina, resulta equiparable a numerosos antiinflamatorios no esteroides (AINES), incluyendo ketorolac, naproxeno, dipirona y clonixina. Por ello, puede resultar particularmente útil en pacientes en quienes los AINE no están recomendados o deben ser utilizados con suma precaución (úlceras, trastornos hemorrágicos, hipertensión, deterioro de la función renal, hepática y cardiovascular).

Los estudios clínicos han demostrado que tramadol resulta eficaz en pacientes internados que deben someterse a diferentes tipos de procedimientos quirúrgicos (abdominales, ortopédicos o cardíacos). A su vez, es útil para pacientes ambulatorios en los que el control perioperatorio del dolor requiere analgesia sin efectos adversos que demoren el alta el mismo día de la intervención. El uso a nivel intraoperatorio brinda una analgesia eficaz sin provocar pérdida de la profundidad anestésica.

Conclusiones

Se ha podido establecer que tramadol tiene eficacia en el tratamiento del dolor moderado a grave, tanto en pacientes quirúrgicos internados como ambulatorios. A diferencia de otros opioides, no tiene efectos clínicamente relevantes sobre los parámetros cardiovasculares y respiratorios, y ha probado ser particularmente útil en pacientes con escasa reserva en la función cardiopulmonar. Es decir, en ancianos, obesos, fumadores, pacientes con deterioro de la funcionalidad hepática y renal, y aquellos en los cuales los AINE no están recomendados o deben ser utilizados con precaución. Además, es un agente eficaz y bien tolerado para uso perioperatorio por vía oral o parenteral (endovenosa o intramuscular).

 

Ref : INET , TRK , TTDOLOR , CIRUG