TRAUMATOLOGIA

 

TITULO : "Identificación de Problemas Estructurales de Cadera y Rodilla."

AUTOR : Skinner H, Scherger J.

CITA : Postgraduate Medicine 106(7): 51-68, 1999.

REVISTA : [Identifying structural hip and knee problems. Patient age, history and limited examination may be all that's needed]

MICRO : La edad del enfermo puede sugerir el tipo de lesión de cadera o rodilla. Con información adicional escasa puede realizarse un diagnóstico útil e indicar la terapia más apropiada.

 

RESUMEN

Introducción

Las lesiones de cadera y rodilla, señalan los autores, pueden obedecer a distintas causas. Si bien la infección y las fracturas generan síntomas agudos, los trastornos reumáticos, por lo general, se expresan en forma crónica y gradual.

Patología de la cadera

Los trastornos de cadera pueden agruparse según la edad de los enfermos. La displasia del desarrollo es el trastorno que puede manifestarse más tempranamente. Es común en niños recién nacidos con presentación pelviana, en los primeros nacimientos y en las niñas. El diagnóstico se basa en el examen físico y los hallazgos de las maniobras de Ortolani y Barlow, recuerdan los especialistas. La displasia del desarrollo se trata, habitualmente con el uso del arnés Pavlik, colocando la rodilla en su posición adecuada. El dispositivo permite la ubicación de la cabeza femoral en su acetábulo al mantener la articulación en flexión y abducción. El arnés debe permanecer las 24 horas del día durante varias semanas. La incidencia de displasia de cadera disminuye con la edad. Así, es infrecuente al año o 2 años, pero puede hallarse en niños de hasta 5 años de edad.

La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes, también denominada osteocondrosis, surge de la necrosis avascular de la epífisis de la cadera. La enfermedad se presenta típicamente entre los 4 y 10 años. Es común que los pacientes refieran dolor de rodilla. El tratamiento consiste en colocar la cabeza femoral en su localización. Una vez resuelta la necrosis avascular, la articulación se remodela con el crecimiento y las revascularización. El 90% de los sujetos presentan buena evolución. La edad y el grado de compromiso son los factores determinantes del pronóstico. De esta manera, los niños de menos de 5 años y con afectación de menos del 50% de la cabeza femoral tienen un pronóstico favorable.

El deslizamiento de la epífisis femoral se presenta en niños de mayor edad y en adolescentes. La lesión, por lo general, obedece a un trauma mínimo durante el pico del crecimiento. La lesión típica se presenta en varones con hipogonadismo, obesos y cercanos a los 12 años. El niño se presenta con renguera y con la cadera externamente rotada.

La osteonecrosis es la muerte de la cabeza femoral por compromiso del aporte sanguíneo. Radiológicamente se observa colapso y aplanamiento de la estructura. La patología puede ocurrir durante la segunda, tercera y cuarta décadas de la vida. Los esteroides, aun en bajas dosis, el abuso de alcohol y el tabaquismo han sido implicados en la etiopatogenia, recuerdan los especialistas. El tratamiento de la entidad es controvertido. Sin embargo, por lo general, se acepta que una vez declarado el colapso de la cabeza femoral, el reemplazo de cadera es el tratamiento indicado.

La enfermedad articular degenerativa es el hallazgo común final a múltiples patologías. Así, la enfermedad de Legg-Calvé-Perthes a menudo culmina con trastorno degenerativo alrededor de los 40 años de edad. Ciertos factores hereditarios pueden influir en la aparición de esta patología. Las personas con descendencia asiática tienen menor incidencia de artrosis degenerativa en relación con las personas de raza blanca. Asimismo, se observó que ciertas familias tienen una predisposición especial al desarrollo de estas alteraciones.

En forma clásica, los sujetos con trastorno degenerativo de la cadera refieren dolor en la ingle y dolor lateral de cadera. Un 5% presenta dolor de glúteos. Además, los enfermos suelen referir limitaciones para subir escaleras y para la rotación interna de la articulación. El tratamiento se inicia con antiinflamatorios no esteroides (AINE) y la instrucción de utilizar un bastón en el lado contralateral a la cadera lesionada. Si bien el reemplazo de la articulación parece la mejor alternativa terapéutica, en pacientes jóvenes seleccionados, la osteotomía puede posponer esta decisión.

En relación con las fracturas de cadera, los especialistas refieren que algunas fracturas de cuello femoral no inmovilizan por completo al enfermo. Determinadas fracturas sin desplazamiento pueden generar estrés repetido durante el ejercicio. La resonancia nuclear magnética puede ser útil para poner en evidencia fracturas de este tipo cuando no se observan hallazgos radiográficos típicos.

Trastornos de la articulación de la rodilla

En forma similar a las alteraciones de cadera, la patología de la cadera se clasifica según la edad de los pacientes.

La enfermedad de Blount, también denominada tibia vara, es una alteración de la tibia proximal. Rara vez se observa en niños de menos de 3 años. En el 50% al 75% de los casos, la patología es bilateral y se afectan, con mayor frecuencia, los niños negros, aquellos con herencia mediterránea y los obesos. La enfermedad de Blount no debe confundirse con la pierna arqueada fisiológica que se presenta durante la niñez. Cuando la distinción no es fácil, comentan los autores, la evaluación radiográfica cada 6 meses y hasta los 3 años de edad puede resultar útil.

La enfermedad de rótula y fémur a menudo se origina por mala alineación o subluxación. Es más común en mujeres jóvenes que tienen ligamentos laxos, rodilla en valgus y anteversión femoral. Después de los 20 años, la incidencia del trastorno disminuye progresivamente. La articulación no suele presentar edema pero es común percibir dolor al subir y bajar escaleras. Muchos pacientes tienen, además, dolor al permanecer mucho tiempo sentados. La evaluación no suele revelar cambios profundos. Por lo general, sólo se constata subluxación lateral de la rótula, leve dolor a la palpación y algunos crepitantes. El derrame no es un signo característico y su presencia obliga a pensar en otro trastorno. El tratamiento consiste en reforzar el cuádriceps y AINE. La cirugía debe considerarse el último recurso.

Los desgarros de meniscos suelen ocurrir en el lado medial y, a menudo, se originan por lesiones durante la práctica deportiva. Las lesiones de meniscos comienzan a edades tempranas y se extienden hasta la edad media de la vida. Sin embargo, son infrecuentes en niños de menos de 14 años; cuando se presentan en estas edades, por lo general se asocian con trauma significativo o anormalidades congénitas.

Existe historia de derrame articular más que dolor. La resonancia permite establecer el diagnóstico con un 90% de seguridad. El tratamiento varía desde una conducta conservadora hasta la intervención. No obstante, el dolor y edema indican que se está generando daño articular, lo cual puede ser motivo de artrosis precoz de la articulación. Habitualmente, los desgarros sintomáticos requieren reparación o remoción de una parte del menisco. Los quistes poplíteos se asocian con el trastorno. La presencia de un quiste se confirma por ultrasonido. Si bien, en niños los quistes son generalmente benignos, asintomáticos y autolimitados, en sujetos adultos suelen ser indicación de patología intraarticular.

Las lesiones crónicas de los ligamentos se presentan en adultos jóvenes. El ligamento cruzado anterior y el medial son los más comúnmente afectados. Sin el antecedente de un trauma significativo, la lesión no es probable. La terapia conservadora suele ser de escaso beneficio. Por lo general, son necesarios los injertos.

La artrosis degenerativa es infrecuente antes de los 55 a 60 años de edad. La excepción está dada por pacientes que fueron sometidos a remoción de meniscos o aquellos que sufrieron un traumatismo considerable de la articulación. La patología se caracteriza por el inicio gradual de dolor al caminar y trepar escaleras y durante la noche, después de la actividad. Los enfermos son incapaces de extender la pierna por completo y puede observarse derrame articular.

El tratamiento consiste en AINE y un programa adecuado de ejercicios. Una nueva estrategia está representada por inyecciones de hialuronato de sodio durante 3 a 5 semanas.

Cuando no se logra el control satisfactorio de los síntomas está indicada la cirugía.

Ref : INET , SAMET , TRAUMA