Estudios de Imágenes en Dolor Lumbar Agudo. Cuándo solicitarlos y Cuándo no.

TRAUMATOLOGIA

TITULO : "Estudios de Imágenes en Dolor Lumbar Agudo. Cuándo solicitarlos y Cuándo no."

AUTOR : Staiger T, Paauw D, et al.

CITA : Postgraduate Medicine 105(4): 161-172, 1999.

REVISTA : [Imaging studies for acute low back pain. When and when not to order them.]

MICRO : El dolor lumbar agudo, en general, es una condición autolimitada y la mayoría de los enfermos se recupera en unas semanas. Sin embargo debe tenerse en cuenta la presencia de signos de alarma, en cuyo caso será necesario indicar exámenes complementarios.

RESUMEN

Introducción
Se estima que cada año el 50% de los adultos que trabajan experimentan dolor lumbar agudo (DL). De ellos, el 90% se recupera dentro del mes y cerca del 2% tiene síntomas de ciática. La mitad de estos últimos mejora dentro de las 6 semanas y sólo entre un 5% y 10% requerirá cirugía, señalan los autores.
La mayor parte de la evidencia sugiere que la mayoría de los estudios realizados son innecesarios, con las desventajas asociadas que incluyen radiación gonadal, incremento de los costos y riesgo de hallazgos irrelevantes que conducen a diagnósticos y tratamientos erróneos.

Signos de alarma de situaciones graves
En la mayoría de los casos de dolor lumbar de menos de 4 semanas de duración, la historia clínica y el examen completo son suficientes para la evaluación. Esta conducta puede revelar signos de alarma que indiquen neoplasia o infección y que incluyen, entre otros, antecedentes de cáncer, síntomas constitucionales, factores de riesgo de infección, edad por encima de los 50 años y dolor que no calma con el reposo. Entre los signos que pueden señalar fractura de columna se mencionan el trauma mayor y el episodio traumático menor en sujetos de más de 70 años o con utilización prolongada de esteroides. En presencia de síntomas sugestivos de síndrome de la cola de caballo se debe realizar la consulta quirúrgica de urgencia.
La Agencia para el Cuidado de la Salud e Investigación (AHCPR) ha establecido, como recomendaciones, que el dolor lumbar de menos de 3 meses de duración puede ser categorizado según los hallazgos del paciente en situaciones potencialmente serias (neoplasia, infección o trauma), síntomas de ciática y síntomas inespecíficos a menudo causados por cambios degenerativos. La mayoría de los enfermos, según los autores, pertenecen a esta última categoría y se recuperarán en forma espontánea dentro de las 4 semanas, sin necesidad de estudios complementarios.

Dolor lumbar no radicular
En caso de que los pacientes no presenten historia traumática, y en ausencia de signos de alarma, parece razonable esperar 4 semanas antes de indicar un estudio radiográfico. Los hallazgos del mismo se correlacionan en forma escasa con los síntomas de DL. Muchos pacientes con cambios degenerativos no desarrollan síntomas de DL y viceversa. Cuando se indica una radiografía, debería limitarse a tomas lateral y anteroposterior debido a que las proyecciones oblicuas brindan escasa información adicional.
Cuando los síntomas no mejoran dentro de las 4 semanas se debe solicitar un recuento de glóbulos blancos y valorar la velocidad de sedimentación globular (ES), que pueden estar alterados en caso de infecciones o neoplasias.
La ES de más de 20 mm/hora resultó ser 78% sensible y 33% específica para detectar patología maligna; también se la considera bastante sensible para detectar osteomielitis.
La resonancia nuclear magnética (RNM) ofrece, sin embargo, mayor sensibilidad diagnóstica en estos casos.
Las radiografías de pacientes con DL persistente a menudo revelan la existencia de espondilolistesis, la cual puede ser asintomática o asociarse con síntomas radiculares en el 15% de los enfermos. El tratamiento conservador está indicado inicialmente en enfermos que no presentan síntomas neurológicos.

Dolor lumbar radicular
Casi el 95% de las hernias de disco clínicamente importantes ocurren entre L4-L5 o L5-S1. La compresión de la raíz nerviosa puede causar dolor que se irradia desde el muslo hasta el pie. Los síntomas localizados en el área del ciático son sumamente sensibles (95%) en la detección de hernias de disco. Se observa compresión a nivel de L2-L3 o L3-L4 en el 2 al 5% de las hernias de disco.
A excepción de los pacientes con manifestaciones del síndrome de la cola de caballo, en quienes el compromiso neurológico puede avanzar en forma brusca, los enfermos con síntomas ciáticos deberían recibir tratamiento conservador durante las primeras 4 semanas. En caso de que la disfunción del nervio sea ambigua, la electromiografía contribuirá con el diagnóstico.
Pocos estudios han comparado la evolución en sujetos con estenosis medular sometidos a cirugía y la de aquellos sin este tratamiento. No obstante, la intervención debería evitarse durante los tres primeros meses de iniciada la sintomatología.
La RNM, tomografía computada y electromiografía pueden ser útiles en candidatos a cirugía.

Pacientes con antecedentes de trauma
Los factores de riesgo de fracturas incluyen la historia de trauma mayor o de trauma menor en sujetos con mayor riesgo de osteoporosis. Muchos pacientes que sufrieron accidentes de tránsito a baja velocidad desarrollan, con posterioridad, dolor musculoligamentoso y pocos experimentan dolor debido a fracturas. En ausencia de recomendaciones específicas, la indicación de estudios complementarios deberá ser analizada en forma particular.

Sospecha de osteomielitis
Entre los factores de riesgo que hacen sospechar la presencia de infección vertebral, los autores mencionan el antecedente de adicción a drogas intravenosas, infección urinaria, instrumentación o cirugía. La radiografía debería ser el estudio inicial, suplementada por otros exámenes cuando no se observan hallazgos anormales. La RNM tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad del 92%.

Pacientes con historia de neoplasias
En estos casos se debe realizar una evaluación cuidadosa con la finalidad de descartar la presencia de metástasis óseas como causa del DL. Entre las neoplasias, las de mama, pulmón y próstata son las que con mayor frecuencia originan metástasis vertebrales. La edad por encima de los 50 años, la pérdida de peso inexplicada y el DL persistente son signos de alarma de enfermedad maligna.

Asesoramiento adecuado de los enfermos
En opinión de los autores, una buena explicación será suficiente para que la mayoría de los pacientes comprenda la falta de necesidad de realización de exámenes complementarios en todas las situaciones de DL. En ausencia de signos de alarma se le debe explicar al enfermo que la posibilidad de otra patología de gravedad como causa subyacente del DL es muy baja. En caso de que no se observe mejoría dentro del tiempo esperado, se podrán realizar los estudios que mejor contribuyan a esclarecer el diagnóstico.

Conclusión
Una historia clínica detallada, así como el examen neurológico completo, son los principales elementos para establecer la posible causa del DL. En presencia de determinados signos de alarma, o de compromiso neurológico progresivo, los estudios complementarios ayudarán a establecer el diagnóstico y a decidir la conducta quirúrgica en casos especiales.

Ref : INET , SAMET , TRAUMA