TRANQUINAL

TITULO : "Terapia de Mantenimiento en el Trastorno de Angustia (Panic Disorder)."

AUTOR : Curtis, G ; Massana, J. ; Udina, C.

CITA : J. Psichiat. Res. Vol. 27, Sup. 1, 127-142, 1993

REVISTA : [Maintenance Drug Therapy of Panic Disorder]

MICRO : Los datos del presente estudio sugieren la eficacia sostenida a largo plazo y la seguridad de la imipramina y el alprazolam para el tratamiento del trastorno de angustia (panic disorder); ninguna de las drogas desarrolla tolerancia.

RESUMEN

Introducción

Se ha demostrado, recuerdan los autores, la eficacia y seguridad de los antidepresivos tricíclicos (ej. imipramina) y las benzodiazepinas (ej,. alprazolam) en el tratamiento agudo (hasta 8 semanas) del trastorno de angustia (TA) (panic disorder). El alprazolam presentaría las ventajas de un inicio de acción más rápido y menor incidencia y severidad de efectos adversos; no obstante, al cabo de aproximadamente 1 mes, la eficacia de la imipramina se equipara, e incluso sus efectos adversos (más frecuentes) disminuyen con el tiempo. Existen 4 cuestiones problemáticas respecto a la terapia a largo plazo, señalan los autores: la necesidad de un tratamiento de mantenimiento, la aparición de síntomas de abstinencia o de "rebote" al suspender la droga (más frecuente con las benzodiazepinas), la incidencia de efectos adversos adicionales durante la terapia a largo plazo y el desarrollo de tolerancia a los efectos terapéuticos.

Pacientes y Métodos

Los datos para el presente estudio, comentan, fueron obtenidos a partir de la segunda Fase del Estudio Cruzado Nacional Colaborativo sobre los TA (ECNTA) (Cross-National Collaborative Panic Study). En el mismo, (que constó de 2 fases y comparó la eficacia de alprazolam, imipramina y placebo), el alprazolam resultó más eficaz que el placebo durante las 8 semanas de tratamiento agudo; ambas drogas activas fueron bien toleradas, pero la suspensión de alprazolam se acompañó de una recaída sintomática transitoria en un 8-27% de los casos, y aparecieron síntomas de abstinencia en un 35% de los pacientes, a pesar de la reducción gradual de las dosis. Los pacientes provenientes de 4 de los 12 centros participantes en la fase II de dicho estudio que habían concluido el tratamiento agudo de 2 meses y juzgaban haber obtenido beneficios terapéuticos del mismo fueron invitados a participar de un estudio sobre terapia de mantenimiento, durante 6 meses adicionales. De un total de 181 que aceptaron hacerlo, 78 (58.2%) recibían alprazolam; 65 (47.1%), imipramina y 38 (27.3%) recibían placebo. Todos fueron evaluados mensualmente, y se efectuaron determinaciones clínicas y ajustes de dosis en doble ciego, en condiciones similares a las de la fase aguda.

Resultados

Al final del período de tratamiento agudo (semana 8), refieren, los grupos de tratamiento activo incluidos en el estudio de terapia de mantenimiento presentaban una mejoría clínica significativamente superior a la del grupo control. Unicamente un 15% de los pacientes del grupo placebo completó los 8 meses totales del estudio, en comparación con el doble de los asignados a tratamiento activo. En general, las dosis no se modificaron sustancialmente y la mejoría clínica obtenida en los 3 grupos (superior en los que recibieron drogas activas) se mantuvo durante los 6 meses de duración de la terapia de mantenimiento. Los efectos adversos, señalan, resultaron leves y de escasa incidencia en todos los grupos. En los pacientes tratados con imipramina, la frecuencia de la mayoría de estos efectos fue menor a la de los restantes grupos, a excepción del aumento del apetito (19%) y alteraciones ponderales (36%). Incluso la constipación (conocido efecto adverso de esta droga), destacan, se informó con menor frecuencia (12%) que en el grupo tratado con alprazolam (20%), si bien su incidencia fue inferior en el grupo control (3%).

Discusión

Los resultados del presente estudio, comentan, indican claramente que los beneficios terapéuticos logrados con imipramina o alprazolam se mantienen durante lapsos de hasta 8 meses, sin necesidad de incrementar las dosis ni desarrollo de efectos adversos severos. Estos datos coinciden con las observaciones provenientes de estudios de seguimiento retrospectivos y con las evidenciadas durante la terapia de mantenimiento con ambas drogas, en un subgrupo de pacientes incluidos en el ECNTA. No obstante, destacan, en base al presente estudio, podría aplicarse la misma conclusión para el tratamiento con placebo. Los índices de abandono del tratamiento complican la interpretación de esta información, y , desafortunadamente, las causas de este fenómeno no fueron registradas durante la terapia de mantenimiento. En la fase previa, el mismo se asoció a ineficacia de las drogas, efectos adversos o rechazo de los pacientes al tratamiento, por motivos no especificados. En el presente estudio, el índice de permanencia del grupo placebo sólo alcanzó a la mitad del de ambos grupos de tratamiento activo, sugiriendo que la aparente mejoría asociada al placebo estaría sobredimensionada. No obstante, dado que la mejoría observada en los pacientes que recibieron drogas activas sólo fue levemente superior a la del grupo control, podría concluirse que la eficacia del placebo para el tratamiento de mantenimiento es similar a la del alprazolam o a la de la imipramina. Resulta más difícil identificar las ventajas comparativas de estas últimas drogas, señalan, ya que durante las primeras 2-4 semanas, el alprazolam resultó más eficaz y produjo menor incidencia de efectos adversos, pero posteriormente, estas ventajas se redujeron, para desaparecer por completo al cabo de 8 meses. En realidad, durante los últimos meses del estudio, se observó una tendencia levemente favorable a la imipramina.

Conclusiones

Los resultados obtenidos en el presente estudio, resumen, sugieren que en el tratamiento a largo plazo, tanto con alprazolam como con imipramina, son opciones viables. En general, considerando la eficacia, la aceptación por parte de los pacientes, y el perfil de seguridad, no existirían razones para prescribir una u otra de estas drogas. No obstante, habría una leve tendencia favorable a la imipramina. Recientemente, se ha informado que luego de 6 meses de terapia con imipramina, pueden prevenirse las recaídas con un año de terapia de mantenimiento adicional a la mitad de la dosis; resta evaluar si esto ocurre con las benzodiazepinas. Al igual que en todas las decisiones clínicas, recomiendan, deben evaluarse individualmente los factores específicos de cada paciente (ej. evitar los tricíclicos en pacientes con cardiopatías; no prescribir benzodiazepinas en casos de antecedentes de adicción a sustancias). En cuanto a la duración del tratamiento de mantenimiento, sería razonable continuar hasta lograr un adecuado control sintomático logrado, procediendo posteriormente a reducir la dosis hasta la mínima efectiva. Con las benzodiazepinas, el período temporario de ansiedad de rebote que puede seguir a cada reducción de dosis, puede tratarse con técnicas cognitivas y conductistas.

Ref : INET , TRA , PSIQ