TRIFAMOX

TITULO : "Eficacia Comparativa de la Amoxicilina, los Inhibidores del Folato y Otros Antibióticos en el Tratamiento de la Sinusitis Aguda. Un Metaanálisis."

AUTOR : de Ferranti SD, Ioannidis JP, Lan J y colaboradores

CITA : British Medical Journal 317: 632-637, Sep 1998

REVISTA : [Are Amoxycillin and Folate Inhibitors as Effective as Other Antibiotics for Acute Sinusitis? A Meta-analysis]

MICRO : La eficacia de la amoxicilina y los inhibidores del folato es equivalente a la de otros antibióticos de mayor costo en el tratamiento inicial de la sinusitis aguda no complicada.

RESUMEN

Introducción

La sinusitis aguda (SA), recuerdan los autores, es una infección frecuente que suele tratarse con antibióticos (ATB) generalmente combinados con descongestivos. No existe suficiente información acerca de la eficacia comparativa de las nuevas drogas de amplio espectro y los ATB más antiguos y menos onerosos (ej. amoxicilina, cotrimoxazol). Los patógenos habituales de esta infección son Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae, que suelen ser susceptibles, si bien no en modo uniforme, a la amoxicilina y al cotrimoxazol. Debería evitarse, sostienen, la utilización innecesaria de nuevos ATB de amplio espectro, debido a su elevado costo y al desarrollo potencial de resistencia bacteriana.

Un reciente metaanálisis incluyó 12 ensayos comparativos de ATB de distintas clases, y 4 estudios que comparaban drogas de la misma familia, sin detectar diferencias sustanciales entre estos compuestos, en el tratamiento de la SA. No obstante, aclaran, este análisis se limitó a los ensayos aleatorizados realizados con pacientes adultos, y publicados entre 1984 y 1995. El presente estudio realiza una comparación global entre los ATB más antiguos (amoxicilina y cotrimoxazol), y analiza la eficacia comparativa de los ATB y el placebo.

Métodos y Materiales

Se efectuó una búsqueda bibliográfica en la base de datos Medline sobre todos los ensayos aleatorizados acerca de SA, describen, hasta mayo de 1988, utilizando como descriptores al término"sinusitis" y los tipos específicos de ATB. También se realizó una revisión de Excerpta Medica y de resúmenes recientes de la conferencia interdisciplinaria sobre ATB y quimioterapia (1993-1997), y se examinaron las referencias a todos los ensayos clínicos, reseñas y estudios adicionales; no se aplicaron restricciones idiomáticas. Los criterios de elección de los ensayos, enumeran, fueron: comparación de amoxicilina o inhibidores de folatos (IF) con otro ATB, generalmente de amplio espectro (ej. cefalosporinas, tetraciclinas, macrólidos, penicilinas con inhibidores de la ß-lactamasa y quinolonas); pacientes asignados en forma aleatoria a distintos tratamientos; evaluación del tratamiento de la SA o de una exacerbación aguda de la sinusitis crónica; también se analizaron los estudios controlados con placebo, para evaluar los efectos de los antimicrobianos y la evolución natural de la SA.

Los datos fueron extraídos en forma independiente por 2 autores, y los resultados de interés fueron: curación clínica (resolución de todos los signos y síntomas), mejoría, y fracaso terapéutico (ausencia de cambios o empeoramiento de la signosintomatología), evaluados dentro de las 48 horas posteriores a la finalización del tratamiento. También se recolectaron datos sobre los criterios radiográficos y bacteriológicos de curación, mejoría o empeoramiento, y se evaluaron los abandonos de tratamiento asociados a los efectos adversos de los fármacos. En total, resumen, se analizaron 27 ensayos que incluyeron a 2 717 pacientes con SA o exacerbación aguda de una sinusitis crónica.

Resultados

De los 27 ensayos incluidos, refieren, 6 estaban controlados con placebo, 13 comparaban la eficacia de la amoxicilina con la de otros ATB, y 8 analizaban la eficacia comparativa de un IF (cotrimoxazol, trimetoprima/sulafametoxazol o brodimoprima) y la de otros ATB. El tamaño de las muestras oscilaba entre 14 y 323 pacientes, de 25 a 44 años de edad (a excepción de 2 ensayos realizados exclusivamente con población pediátrica). Once de los 27 ensayos estaban controlados en doble ciego, y 6 en simple ciego; 12 utilizaban métodos "rigurosos" para el diagnóstico de SA, y los restantes se basaban en criterios clínicos. Ocho ensayos requirieron el uso de descongestivos, y 2 los autorizaron; 17 excluyeron estos agentes, por motivos de protocolo. Los criterios de definición de los resultados clínicos, señalan, estaban adecuadamente especificados en 8 ensayos, relativamente especificados en 12, y poco claros en 7 estudios. En 3 de ellos se efectuaron punciones antrales, y 2 incluyeron procedimientos de escobillado nasal o punción antral.

En 6 estudios comparativos de ATB Vs. placebo, los primeros resultaron significativamente más eficaces, reduciendo el índice de fracasos terapéuticos en un 50%. No obstante, los síntomas mejoraron o remitieron en un 69% de los pacientes que no recibieron ATB. Si bien la heterogeneidad entre los distintos ensayos evaluados no resultó significativa, se sugirió que uno de los ensayos que había incluido pacientes con sintomatología similar a la de la SA, sin confirmación diagnóstica, presentaba los mayores índices de curación o mejoría en el grupo placebo (85% al cabo de 10 días), sin evidencias de beneficios asociados al uso de ATB. Por otra parte, indican, los ensayos con poblaciones definidas en forma más precisa y con menores índices de mejoría espontánea mostraron un evidente beneficio asociado a la antibioticoterapia.

No se observaron diferencias estadísticamente o clínicamente significativas, informan, en el índice de fracasos terapéuticos o curaciones obtenidas con amoxicilina y otros ATB. En comparación con otros ATB, el tratamiento con amoxicilina sólo determinó un 0.85 más de fracasos; los resultados fueron similares para los IF. En comparación con otras drogas, las diferencias en la posibilidad de curación clínica con amoxicilina fueron del 3.2%, y con los IF del 1.2%.
No hubo heterogeneidad entre los efectos terapéuticos comparativos de la amoxicilina. En contraste, se detectaron evidencias de este fenómeno en los estudios comparativos sobre los IF y otros ATB (P=0.09 para curación clínica, y P=0.18 para fracaso terapéutico).

En los análisis de sensibilidad, apuntan, se observó una tendencia hacia una reducción estimativa del 11-20% del riesgo de fracaso terapéutico con otros ATB, en comparación con la amoxicilina, que no alcanzó significación estadística.

Si bien no se obtuvo información radiográfica y bacteriológica para muchos de los ensayos, los índices de fracaso radiográfico evidenciados dentro de las 48 hs posteriores a la finalización del tratamiento no fueron significativamente diferentes entre los pacientes tratados con amoxicilina, penicilina, IF u otros ATB. Asimismo, tampoco hubo diferencias marcadas en los índices de fracaso bacteriológico, ni en el porcentaje de abandonos de tratamiento.

Discusión y Conclusiones

El presente metaanálisis, comentan, demuestra que 2 tercios de los casos de SA evolucionan hacia la mejoría o curación espontánea, sin antibioticoterapia. El tratamiento con cualquier ATB redujo el índice de fracasos terapéuticos en un 50%, y la terapia con drogas de última generación (de mayor costo) no disminuyó este parámetro más allá de los efectos de la amoxicilina o el cotrimoxazol.

Los métodos precisos, no invasivos y de bajo costo para el diagnóstico de la SA bacteriana, concluyen, reducirían el número de pacientes que requieren antibioticoterapia, dado que la mayoría evoluciona hacia la curación o la mejoría espontánea.

Ref : INET , TFX , CLMED