PSIQUIATRIA

 

TITULO : "Episodio Depresivo Mayor: Estudio de la Remisión y de las Recaídas."

AUTOR : Pintor L, Torres X, et al.

CITA : Medicina Clínica 118(2):41-46, 2002

REVISTA : [Episodio Depresivo Mayor: Estudio de la Remisión y de las Recaídas]

MICRO : La remisión completa de un episodio depresivo, si bien dificultosa, mejoraría el pronóstico de la depresión mayor, dado que la remisión parcial parece ser un importante factor de riesgo para las recaídas, fundamentalmente las tempranas.

 

RESUMEN

Introducción

Si bien se han realizado múltiples estudios de seguimiento en las últimas décadas, el pronóstico de la depresión mayor unipolar se mantiene incierto. Recientemente, se la ha definido como un trastorno crónico con riesgo de nuevos episodios mayor al 80%, y con necesidad de tratamiento continuado en el 75-80% de los pacientes. Recientes estudios prospectivos han confirmado el buen pronóstico a corto plazo al evaluar las remisiones de un episodio; y sin embargo, el peor pronóstico a mediano y largo plazo si se evalúan las tasas de incidencia de recaída. En los estudios de seguimiento realizados hasta la fecha se han encontrado múltiples factores de recaídas. Algunos de los más consistentes son el número de episodios previos y la existencia de síntomas residuales tras la remisión; este último factor evidencia una elevada capacidad de predicción de recaídas, sobre todo a corto plazo, incluso mayor que el número de episodios previos.

Casi todos los trabajos se han desarrollado en poblaciones de países sajones de Europa. A partir de un estudio prospectivo iniciado en 1990, el primero realizado hasta la fecha en una muestra de población española, esta investigación se propuso analizar el curso del trastorno depresivo mayor a corto y mediano plazo, y evaluar el papel que la remisión parcial desempeña en las recaídas y su importancia en relación con otros factores pronósticos de recaídas tempranas.

Materiales y métodos

La muestra quedó constituida por el grupo de pacientes ambulatorios que reunieron los criterios diagnósticos de trastornos depresivo mayor unipolar, único o recurrente, según el DSM-III-R. Los participantes habían sido derivados al Centro de Salud Mental del Hospital Clínico de Barcelona entre enero de 1991 y diciembre de 1996.

Se utilizó como criterio de inclusión una edad mayor de 17 años, y se excluyó a sujetos con enfermedad orgánica grave y trastornos psiquiátricos graves diferentes al del estudio. La entrevista inicial realizada por los profesionales del equipo contó con la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-III-R y la Escala de Hamilton para la Depresión. El seguimiento se realizó mensualmente durante 2 años después de alcanzar la remisión parcial o completa. La sintomatología fue evaluada mediante la Escala de Hamilton en cada uno de los controles. Los diferentes estados evolutivos que tienen lugar durante el curso de la enfermedad depresiva (episodio depresivo, remisión completa, remisión parcial y recaída) fueron determinados mediante los criterios operativos de Frank, cuantificados a través de la Escala de Hamilton.

Durante el estudio se administraron tratamientos antidepresivos estandarizados y se registraron en detalle todos los agentes utilizados. El tiempo máximo de espera fue de 6 semanas, tras las cuales, si no se había obtenido una respuesta, se planteaba otra opción terapéutica. Las dosis utilizadas fueron 150-300 mg/día de imipramina o equivalente, 20-40 mg/día de fluoxetina o equivalente, 45-90 mg/día de fenelzina o equivalente y 150-300 mg/día de venlafaxina. Una vez obtenida la remisión parcial, si no se llegaba a la remisión completa después de 3 meses con dosis máximas del fármaco inicial se cambiaba a otro o se recurría a un tratamiento combinado. Otro motivo para cambiar el fármaco o su dosificación fue la aparición de efectos secundarios no tolerados, lo cual afectó a 10 pacientes tratados con imipramina y a 2 con fluoxetina.

Durante el seguimiento el 5.5% de los pacientes requirió terapia electroconvulsiva (TEC). Los pacientes cronificados siguieron en un principio el tratamiento con imipramina, después con venlafaxina y posteriormente con IRSS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina); como cuarta opción se escogió la combinación de imipramina con litio y finalmente TEC. En los 71 pacientes que sólo alcanzaron la remisión parcial se probó una media de 3 estrategias terapéuticas diferentes.

Resultados

De los 356 pacientes con episodio depresivo mayor, un 91.01% alcanzó la remisión parcial, un 0.84% se mantuvo con sintomatología depresiva durante todo el seguimiento y un 8.14% abandonó el estudio antes de alcanzar la remisión parcial.

La probabilidad de que persista la clínica depresiva al mes de tratamiento es de 95.22% y de 7.25% a los nueve meses. La media de tiempo para la remisión parcial fue de 5 meses. La mayor incidencia de remisiones parciales se produjo durante el segundo semestre de seguimiento.

Del total de pacientes incluidos el 54.21% alcanzó la remisión completa, un 20.78% no la obtuvo durante todo el seguimiento y un 25% abandonó el estudio antes de alcanzarla. La probabilidad de que no se logre la remisión completa a los 9 meses de seguimiento es del 40.78%. La media de tiempo para alcanzar la remisión completa fue de 12 meses. La mayor incidencia de remisiones completas se produce durante los primeros 9 meses de seguimiento.

Al comparar las tasas de remisión del grupo de pacientes melancólicos (36.93% con remisión parcial y 63.07% con remisión completa) frente a los no melancólicos (42.25% con remisión parcial y 57.75% con remisión completa) no se observan diferencias significativas entre ambos grupos.

De los 71 pacientes que alcanzaron la remisión parcial el 67.61% presentó recaídas durante el seguimiento y el 32.39% finalizó el seguimiento sin recaídas; a los 10 meses de la remisión parcial el 50% había recaído. El tiempo medio hasta la recaída fue de 13 meses. La incidencia de recaídas se incrementa durante los primeros 16 meses, con un pico a los 12 meses tras la remisión parcial.

De los 112 pacientes que alcanzaron la remisión completa, el 15.18% recayó durante el seguimiento y el 84.82% finalizó el seguimiento sin recaídas. A los 12 meses de remisión completa, la posibilidad de presentar una recaída es sólo del 1.82%, y a los 18 meses del 11.65%. La media de tiempo hasta la recaída fue de 23 meses. Durante los primeros 12 meses tras la remisión completa no hay riesgos de recaída.

Al comparar el grupo que alcanzó remisión parcial con el de remisión completa, el primero presentó mayor tasa de recaídas y menor tiempo transcurrido hasta la misma. En el grupo con remisión parcial la mayor tasa de incidencia de recaídas se produce durante los primeros 12 meses de seguimiento; en el de remisión completa ocurre después de los primeros 12 meses tras la remisión. La tasa de recaídas fue significativamente mayor para los pacientes que sólo alcanzaron la remisión parcial, siendo el riesgo 2.84 veces mayor que para el grupo con remisión completa.

Sólo 2 variables fueron predictores significativos de la futura existencia de recaídas: la remisión parcial y la intensidad del episodio inicial.

Discusión

Este trabajo sobre una muestra de pacientes depresivos en la población española coincide con los resultados de trabajos previos. Allí se había expresado el buen pronóstico a corto plazo y el peor pronóstico a mediano y largo plazo.

La tasa del 50% de remisión completa a los 6 meses alcanzada por los pacientes de esta muestra es similar a la observada en otros estudios. Al examinar la tasa de remisiones parciales también se observa un paralelismo entre estos datos y los de un estudio previo. En ambos la remisión parcial a los 9 meses está por encima del 85%, lo cual pone de manifiesto la mayor dificultad para alcanzar la remisión completa.

Los resultados de este estudio señalan que la posibilidad de que persista la clínica depresiva a los 9 meses es muy baja, alrededor del 7.25%, y coincide con los resultados de estudios previos donde se aprecia que la gran mayoría de las remisiones se produce durante el primer año. Es importante comparar estos resultados con los de la escuela de Newcastle de principios de la década del setenta, en los cuales el 40% de los pacientes no había mejorado. Posiblemente esta diferencia se deba al desarrollo de nuevos tratamientos antidepresivos aparecidos en las últimas décadas.

Una de las limitaciones de los estudios prospectivos consiste en que algunos pacientes abandonan el estudio; sin embargo, es muy probable que ello no afecte de modo significativo los resultados. Se cree que la baja tasa de cronificación (0.84%) de este estudio estaría alejada de las tasas habituales (12-15%), debido a un número considerable de pacientes que abandonaron el estudio en fase depresiva y en el que seguramente habría un alto porcentaje de ellos que no remitirían en 2 años.

Este trabajo parece confirmar la tendencia de estudios previos que sitúan la tasa de recaídas tras 12-24 meses de remisión en torno al 33%. En estos mismos trabajos se puede apreciar que la mayor tasa de recaídas se produce en los primeros meses de seguimiento, y es muy baja después, sólo del 8% desde los 5 meses hasta los 5 años. Aunque es conocida la tendencia a las recaídas tempranas después de la remisión parcial, en el caso de las recaídas después de una remisión completa, ellas suelen producirse más tardíamente. Es posible que en este estudio las tasas de recaídas tras la remisión completa sean menores de lo real; en pacientes seguidos a lo largo de 10 años entre las décadas del '60 y '80 se evidencian tasas entre el 50% y el 80%. Más recientemente, un estudio prospectivo confirmó el desfavorable pronóstico a largo plazo de la depresión mayor, con índices de recaída del 85% tras 15 años de seguimiento.

El presente estudio refiere el peor pronóstico en la tasa de recaídas, al año y a los 2 años, que confiere la remisión parcial frente a la completa. Estos datos coinciden con los de trabajos previos; los cuales ponen de manifiesto un mayor riesgo de recaídas a los 12 meses tras una remisión parcial respecto de la remisión completa, y una tasa de recaídas del 76% si persisten síntomas residuales frente al 25% si no los hay. La remisión parcial parece comportarse como un potente factor favorecedor de recaídas tempranas.

Estos datos confirman que la remisión parcial es un factor que incrementa sensiblemente el riesgo de recaídas tempranas. De hecho, el factor predictivo más importante de recaídas en este estudio ha sido la existencia de remisión parcial. Otro de los factores predictores obtenidos en este estudio fue la intensidad del episodio inicial, pero no presenta relevancia clínica. También el número de episodios previos se ha relacionado con las recaídas, aunque su poder predictivo es menor. Por este motivo, se cree que para el mejor pronóstico de la enfermedad depresiva es necesario alcanzar la remisión completa de los episodios.

 

Ref : INET , SAMET , PSIQ