OTORRINOLARINGOLOGIA

 

TITULO : "Complicaciones Oculoorbitarias y Neuroenecefálicas de las Sinusitis."

AUTOR : Arce MG , Bonet H

CITA : Revista de la Federacción Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología, 2002

REVISTA : [Complicaciones Oculoorbitarias y Neuroencefálicas de las Sinusitis]

MICRO : Las complicaciones oculoorbitarias y neuroencefálicas de las sinusitis se presentan con escasa sintomatología rinosinusal e importante semiología neurológica y ocular.

 

RESUMEN

Introducción

Las complicaciones endocraneanas y oculoorbitarias de las sinusitis son patologías poco frecuentes, aunque están asociadas con importante morbilidad. La propagación del proceso por continuidad se produce debido al desarrollo de osteítis u osteomielitis de las paredes sinusales, con extensión a la órbita o endocráneo. La diseminación por contigüidad puede originarse a partir de una tromboflebitis séptica retrógrada de los vasos perforantes. En la tabla posterior del seno frontal existen anastomosis venosas avalvulares con la duramadre. Cuando la infección se extiende de forma retrógrada la duramadre actúa como barrera de defensa cicunscribiéndola y formando un absceso peridural. Cuando esta barrera es superada, se produce un absceso subdural, localizado entre duramadre y aracnoides. El absceso cerebral se debe a la ruptura del absceso subdural o a la propagación por vía venosa, debido a que la duramadre drena al seno sagital, que tiene comunicación venosa con el parénquima cerebral. En la tabla externa del seno frontal también existen comunicaciones venosas, por ello, los patógenos que se propagan por el techo de la órbita producen celulitis o un absceso periorbitario. Cuando se extienden hacia el periostio del frontal forman un absceso pericraneal o tumor blando de Pott.

Por otra parte, las sinusitis maxilares producen menos complicaciones, a nivel orbitario por osteítis y a nivel endrocraneano por tromboflebitis retrógrada desde el plexo pterigoideo y las venas oftálmicas. En la presente exposición los autores describen 9 casos clínicos de este tipo de complicaciones.

Casos clínicos

Una paciente de 60 años consultó por dolor en el ojo izquierdo y exoftalmos de 24 horas de evolución. Los antecedentes incluyeron tos, fiebre, rinorrea purulenta y tratamiento con amoxicilina/sulbactam. Sus antecedentes personales patológicos comprendieron asma asociada a intolerancia a antiinflamatorios no esteroides con polipectomías reiteradas. La tomografía axial computada (TAC) reveló sinusitis frontoetmoidomaxilar izquierda, y desplazamiento del globo ocular. El tratamiento con rifampicina y amoxicilina/sulbactam se asoció con resultados favorables.

Por otra parte, una paciente de 11 años presentó tumefacción bipalpebral de 72 horas de evolución, con antecedentes de congestión nasal y rinorrea. La TAC evidenció velamiento de seno maxilar, frontal y etmoidal derechos y nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo. La joven fue tratada con rifampicina, amoxicilina/sulbactam y dexametasona. A los 4 días desarrolló exoftalmos, y la ecografía ocular (ECO) reveló colección líquida (absceso preseptal) en órbita derecha. Se procedió al drenaje del párpado con cultivos negativos y se continuó la antibioticoterapia, con evolución favorable.

Un individuo de 16 años presentaba parestesias en hemicuerpo derecho, trastornos del habla y edema frontoorbitario izquierdo. Había sido tratado con penicilina benzatínica luego del diagnóstico de amigdalitis. La nueva terapia constó de ceftriaxona y metronidazol. La TAC evidenció nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo y frontal derecho y velamiento del seno frontal izquierdo. La resonancia magnética (RM) mostró signos compatibles con epiduritis frontal. El hemocultivo fue positivo para Staphylococcus aureus. Al tratamiento previo se le agregó rifampicina y el paciente evolucionó favorablemente.

Una mujer de 35 años con leucemia mieloide crónica consultó por edema bipalpebral unilateral. La TAC reveló sinusitis maxiloetmoidal izquierda. El tratamiento consistió en vancomicina e imipenem que debido a la evolución desfavorable debió ser rotado a ciprofloxacina y rifampicina. La paciente experimentaba parálisis de los músculos extrínsecos del ojo; apareció una placa necrótica que comprometía la vertiente lateral izquierda de la nariz y el ángulo interno de la órbita. Desarrolló disnea importante con abscesos pulmonares múltiples y, ante la sospecha de infección por estafilococo, se inició el tratamiento con dosis elevadas de vancomicina. La paciente fue sometida al drenaje quirúrgico de senos y extracción de placa necrótica. El cultivo fue positivo para Klebsiella pneumoniae y Mucormicosis absidias. El tratamiento incluyó ciprofloxacina y anfotericina B. La cirugía comprendió la limpieza de los senos maxilar y etmoidal izquierdos, extracción de la vertiente izquierda de la pirámide nasal y enucleación del ojo izquierdo. La infección progresó y la RM reveló cerebritis. La paciente permaneció consciente, se resolvió la patología pulmonar con buen estado general y recibió el alta solicitada por la familia bajo tratamiento con itraconazol oral. La mujer falleció a los 14 meses como consecuencia de su patología de base.

Una joven de 22 años consultó por edema bipalpebral en ojo izquierdo, cefalea frontal, fiebre, vómitos y rinorrea. Como antecedente patológico se destaca un traumatismo en ojo izquierdo que dejó como secuela visión bulto. La TAC reveló nivel hidroaéreo en senos maxilares y desplazamiento de globo ocular izquierdo compatible con celulitis preseptal. La paciente recibió ceftriaxona y rifampicina. La nueva TAC evidenció pansinusitis con colección líquida en párpado izquierdo. La paciente fue tratada con ceftriaxona y clindamicina, y evolucionó favorablemente. 

Un paciente de 14 años ingresó con alteración del estado de conciencia, fiebre y signos meníngeos. El sujeto cursó un síndrome gripal con febrícula y cefalea de una semana de evolución. La TAC mostró velamiento de seno maxilar derecho, nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo, imagen hipodensa en la región cerebral frontal derecha con zonas de densidad aérea en su interior, desplazamiento de línea media y signos de comunicación del absceso con el tercer ventrículo. El líquido cefalorraquídeo era purulento, turbio y con más de 50000 polimorfonucleares. El cultivo de líquido cefalorraquídeo y del material obtenido por punción de los senos maxilares reveló Streptococcus viridans. El tratamiento incluyó la administración de penicilina G sódica, metronidazol y dexametasona. El paciente empeoró y la RM reveló aumento de tamaño del absceso y herniación de la amígdala cerebelosa, por lo que se procedió al drenaje del absceso, con cultivo positivo para Pseudomona aeruginosa.

El nuevo tratamiento consistió de ceftriaxona y posteriormente ceftaxidima. El adolescente finalmente falleció.

Un joven de 17 años ingresó en estado soporoso, con vómitos y fiebre, había sido tratado en las 24 horas previas con amoxicilina/clavulánico por rinorrea purulenta. La TAC mostró velamiento de seno maxilar derecho y etmoidales, con nivel hidroaéreo en seno maxilar izquierdo. En la región frontal del cerebro se detectaron áreas con aire. Los cultivos revelaron bacilos gramnegativos, cocos y diplococos grampositivos, aerobios, anaerobios y peptoestreptococos en los senos maxilares. El paciente no respondió al tratamiento con rifampicina, ceftriaxona y metronidazol. La TAC evidenció velamiento del seno frontal derecho. El material del seno frontal reveló estafilococos resistentes a la meticilina. Luego de la evacuación del seno frontal el sujeto evolucionó favorablemente.

Una mujer de 47 años consultó por edema bipalpebral bilateral, con antecedentes de cefalea de una semana de evolución, rinorrea purulenta y febrícula. La RM reveló 2 imágenes sugestivas de abscesos, y velamiento total de senos frontales y esfenoidales. La trepanopunción frontal indicó la presencia de S. aureus.

La paciente fue tratada con ceftriaxona, metronidazol y rifampicina, y evolucionó favorablemente.

Finalmente, un hombre de 39 años consultó por cefalea, vómitos y fiebre de 48 horas de evolución. Al paciente se le extirpó la región derecha del hueso frontal debido a un osteoma osteoide gigante, con ruptura accidental de la duramadre. Se colocó una placa acrílica en la región que debió ser extraída ante el desarrollo de rechazo. El sujeto experimentó 2 episodios de meningitis por neumococo consecutivos a sinusitis aguda. La TAC reveló nivel hidroaéreo en seno maxilar derecho. El cultivo fue positivo para neumococo. El paciente evolucionó bien con el tratamiento, que incluyó ceftriaxona y metronidazol.

Discusión

En la casuística de los autores la sinusitis frontoetmoidal combinada fue la que mayor cantidad de complicaciones originó, 57.9%. Las complicaciones más frecuentes fueron las oculoorbitarias, 54.4%, especialmente la celulitis, 36.3%. De las complicaciones endocraneanas la meningitis tuvo la mayor presentación, 27.2%. Los factores predisponentes incluyen inmunosupresión y dehiscencias óseas congénitas o adquiridas.

En la presente serie predominaron los pacientes de sexo femenino, fenómeno que no coincide con otras experiencias. Por otra parte, el S. aureus y los anaerobios fueron los agentes encontrados con mayor frecuencia. Para finalizar, los autores enfatizan la necesidad del trabajo multidisciplinario entre neurocirujanos, oftalmólogos, bacteriólogos y otorrinolaringólogos en el tratamiento de estos pacientes.

 

Ref : INET , SAMET , OTORRINO , OFTALMO , NEURO