OCTANYL

TITULO : "Uso Racional de Tranquilizantes y Sedantes/Hipnóticos en los Ancianos."

AUTOR : Allen R. M.

CITA : Geriatrics 41 (5): 75-88; May 1986.

REVISTA : [Tranquilizers and Sedative/Hypnotics: Appropriate Use in the Elderly.]

MICRO : Observando las indicaciones y las dosis adecuadas, los agentes sedantes/hipnóticos y ansiolíticos (especialmente benzodiazepinas) son seguros y efectivos en ancianos.

RESUMEN

Introducción

Si bien suele pensarse que la demencia es la patología psiquiátrica más común en la ancianidad, comenta el autor, la frecuencia de la depresión y la ansiedad es similar o aún superior. Dado que ambas son tratables y suelen acompañarse de insomnio, los médicos deben conocer adecuadamente la selección y el uso de los tranquilizantes y los sedantes/hipnóticos (S/H) en esta población. Es importante, destaca, ajustar el tratamiento a las necesidades de cada paciente.

Indicaciones en los Ancianos

En los ancianos, señala el experto, los S/H tienen las mismas indicaciones que en otros grupos etarios: alivio sintomático del insomnio causado por problemas de corta evolución (ej. eventos estresógenos); en el insomnio crónico, debe descartarse la depresión y otros cuadros subyacentes, como apnea del sueño. Las alteraciones psiquiátricas primarias (ej. depresión, demencia, ansiedad incoercible), refiere, exigen un diagnóstico y tratamiento adecuados. Los ansiolíticos (principalmente benzodiazepinas-BZ) se indican en estados de ansiedad aguda causados por estrés ambiental, y raramente en patologías crónicas como el trastorno por ansiedad generalizada. Los ancianos, advierte, son más sensibles al efecto depresor cortical de las BZ, y pueden parecer deprimidos o dementes como resultado de la intoxicación crónica o la abstinencia de estos agentes.

Principios de la Prescripción

Las BZ actúan en el cerebro mediante la interacción con receptores específicos; por ende, rigen los mismos factores farmacocinéticos y farmacodinámicos que se aplican a otras drogas activas a nivel de receptores (ej. betabloqueantes). Existen niveles de dosificación mínimos óptimos, que pueden lograrse con cautela.

Dado que estos pacientes poseen menor capacidad "amortiguadora" (esencialmente, debido al menor aclaramiento renal), la dosis de la mayoría de los psicofármacos equivale a un tercio o a la mitad de la dosis usual para el adulto joven.

Muchos ancianos, destaca, consumen múltiples fármacos; por tal razón, afirma el autor, deben considerarse las interacciones potencialmente perjudiciales.
En la prescripción de ansiolíticos y S/H, se prefieren los de vida media breve; su inicio de acción es más rápido, producen menor efecto residual y menos acumulación, con menor riesgo de intoxicación crónica. Las desventajas son el desarrollo más rápido de tolerancia y dependencia, asociadas al síndrome de abstinencia al suspenderlos bruscamente.

Los de vida media larga pueden usarse para la ansiedad crónica, administrando la menor dosis efectiva para evitar los cuadros de intoxicación.

La intoxicación aguda, describe, se caracteriza por ataxia, sedación o agitación, farfulleo y en algunos casos delirio agudo. La intoxicación crónica, potencialmente más deletérea, puede confundirse fácilmente con "senilidad"; presenta desorientación, sedación o agitación leve a moderada, y deterioro progresivo de la marcha. Por ende, recomienda, en todo anciano con disfunción cognitiva deben determinarse los niveles plasmáticos de cualquier sedante o ansiolítico, y eventualmente o disminuir la dosis o suspenderlo en forma gradual para evitar un síndrome de abstinencia agudo.

Uso de los S/H en el Insomnio

Si bien en los ancianos el sueño es menos eficiente, señala, es un mito que necesiten dormir menos. En ellos, el insomnio suele deberse a depresión, demencia con agitación causada por deprivación sensorial o enfermedades crónicas. Algunos fármacos (ej. antiparkinsonianos) producen insomnio.

A excepción del hidrato de cloral y la difenhidramina, refiere, las BZ sedativas son las únicas drogas indicadas para el insomnio en los ancianos. El resto presenta desventajas: estrecha ventana terapéutica (barbitúricos), toxicidad letal en sobredosis (sedantes no BZ), depresión respiratoria (depresores corticales en general), rápido desarrollo de tolerancia y dependencia (no BZ, e incluso algunas BZ). Se prefieren las BZ de vida media breve: triazolam (0.125 mg/d) y oxazepam (15 mg/d), generalmente seguras y sin efectos sobre la función cognitiva. Si estas son inefectivas, apunta, pueden usarse las de vida media intermedia: temazepam (dosis inferiores a 15 mg) y lorazepam (0.25 a 1 mg/d). Pueden producir sedación diurna por acumulación, y si bien su metabolismo y excreción son simples y alteran escasamente el sueño REM, pueden producir tolerancia, dependencia e insomnio de rebote con el uso crónico.

El hidrato de cloral (hasta 500 mg) suele ser bien tolerado en ancianos; posee bajo costo y elevado perfil de seguridad, pero produce tolerancia y es tóxico en dosis altas. La difenhidramina (25 a 50 mg), agrega, es segura, eficaz y accesible, y también puede usarse como sedante durante el día, pero conlleva el riesgo de delirio anticolinérgico o empeoramiento cognitivo en dosis excesivas o muy frecuentes. El secobarbital se usa en pacientes internados, por su rápido inicio de acción y vida media breve, pero tiene un bajo índice terapéutico y produce acostumbramiento. Los pacientes con demencia y agitación vespertina responden adecuadamente a bajas dosis de neurolépticos sedativos (ej. 25 a 100 mg/d de tioridazina).

Uso de Ansiolíticos

Se indican las BZ o tranquilizantes menores para el tratamiento a corto plazo de los estados de ansiedad aguda; suelen usarse las de acción corta: alprazolam (3 ó 4 dosis diarias de 0.125 a 0.25 mg) y oxazepam (3 dosis diarias de 15 mg). En dosis apropiadas, refiere, no producen acumulación ni toxicidad, actúan rápidamente y no generan ansiedad de rebote cuando se usan durante períodos breves. En pacientes con ansiedad persistente, se usan las de acción intermedia: lorazepam (2 ó 3 dosis diarias de 0.25 a 0.5 mg). En la ansiedad crónica generalizada, indica, puede usarse una de acción prolongada (ej. diazepam: 2 a 10 mg/d) en dosis mínimas efectivas.

Las BZ también se usan en el trastorno de angustia con o sin agorafobia: el alprazolam (6 a 8 mg/d) previene las crisis de pánico. El lorazepam, única BZ de adecuada absorción intramuscular, se usa en la abstinencia alcohólica y como anticonvulsivo, también por vía intravenosa.

Actualmente, concluye, se desalienta la práctica previa de usar antidepresivos y neurolépticos sedativos como sedantes y tranquilizantes, ya que pueden producir efectos adversos anticolinérgicos y disquinesias tardías, especialmente en mujeres ancianas.


Ref : INET , OTL , PSIQ , NEURO ,GERIAT