ONCOLOGIA

 

TITULO : Resultados de una Serie de 6 000 Pacientes con Biopsia Transrectal Ecodirigida de Próstata. Parte II: Parámetros Derivados del Antígeno Prostático Específico

AUTOR : Rodríguez-Patrón Rodríguez R, Mayayo Dehesa T, Burgos Revilla FJ y colaboradores

TITULO ORIGINAL: [Resultados de una Serie de 6 000 Pacientes con Biopsia Transrectal Ecodirigida de Próstata. Parte II: Parámetros Derivados del PSA]

CITA: Archivos Españoles de Urología 58(7):623-634, Sep 2005

MICRO : Los resultados parecen indicar que deben efectuarse más biopsias de próstata en pacientes con concentración de antígeno prostático específico por debajo de 4 ng/ml.

 

 

Introducción

Desde la descripción original -hace casi 25 años- del antígeno prostático específico (PSA [prostate-specific antigen]) como un marcador de cáncer de próstata, esta determinación se convirtió en un parámetro esencial en el diagnóstico y rastreo de la neoplasia. Otra herramienta importante en este contexto es la biopsia transrectal ecodirigida (BTE) que se realiza con un sistema estándar, mediante la obtención de 3 muestras de cada lóbulo prostático. Originariamente, los resultados del PSA se asociaban con una baja especificidad por la superposición sustancial de los valores en pacientes con cáncer e hiperplasia prostática benigna (HPB); una tercera parte de los casos con esta última entidad suele presentar niveles superiores a 4 ng/ml. Por ello se buscaron alternativas que otorgaran a la determinación un mayor valor predictivo para el diagnóstico. Así, surgió la densidad del PSA (DPSA), la relación entre el PSA libre en suero y el PSA total, la velocidad de cambio del PSA en el tiempo y las modificaciones en su concentración en relación con la edad. En el presente trabajo se analizan los resultados de 6 000 pacientes sometidos a biopsia una o más veces por presunto cáncer de próstata y se determina el valor predictivo diagnóstico del PSA y de los diversos parámetros derivados de esta valoración.

Materiales y métodos

Se estudiaron 6 000 pacientes evaluados entre 1994 y 2002 con BTE, por sospecha de cáncer de próstata. Ninguno de ellos había recibido tratamiento antineoplásico con anterioridad. Debido a que algunos sujetos habían sido sometidos a biopsia en más de una oportunidad, se dispuso de 7 127 estudios histológicos. La BTE se realizó con aguja 18Gauge tipo Tru-Cut, que permite obtener cilindros de 1.5 a 2 cm de longitud y de 1 mm de diámetro aproximadamente. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con quinolonas desde antes del procedimiento hasta 4 o 5 días después del mismo; además fueron tratados con metamizol. En la ecografía se consideraron el tamaño y la presencia de anomalías en la estructura glandular y se calculó el diámetro anteroposterior y transverso para determinar el volumen. En el análisis del valor predictivo de los índices derivados del PSA se aplicó el percentilo 10 para la primera biopsia: en todos los pacientes y en aquellos con concentración de PSA entre 4 y 10 ng/ml. En teoría, añaden los autores, en el momento de decidir la biopsia, este último grupo sería el más beneficiado a partir de la consideración de otros parámetros bioquímicos.

Se efectuaron modelos predictivos de regresión logística con la inclusión de variables asociadas con la aparición de cáncer, entre ellas, PSA, DPSA, volumen de la glándula, hallazgos del tacto rectal y ecografía sospechosa (próstata heterogénea o nódulos con densidad ecográfica disminuida).

Resultados

El valor promedio de DPSA fue muy elevado en la primera biopsia, resultado de concentraciones extremas de PSA; por este motivo se encontraron diferencias significativas con la DPSA del segundo estudio, no así con los restantes. La relación promedio entre PSA libre y total fue de 0.12 y 0.14 entre las primeras 5 biopsias, sin diferencias significativas. Se registraron diferencias sustanciales en la DPSA y en la relación entre el PSA libre y total según los resultados histológicos en las primeras biopsias; las mismas desaparecieron a partir del tercer estudio. Los pacientes con HPB presentaron cifras de DPSA más bajas y relación entre PSA libre y total más alta respecto de los pacientes con cáncer de próstata. En las primeras biopsias, la DPSA menor a 0.11 ng/ml/cm3 se asoció con una sensibilidad inferior al 8% y cercana al 10% cuando el umbral considerado fue de 0.14 ng/ml/cm3.

La relación de PSA libre/total mostró menor poder de discriminación: la incidencia de cáncer fue del 13.7% en sujetos con valores por encima de 0.24 y del 12.9% en aquellos con cifras de PSA de 4 a 10 ng/ml. En las segundas biopsias, los pacientes con DPSA inferior a 0.12 presentaron cáncer con una frecuencia del 5.3%, mientras que los sujetos con DPSA de 0.12 a 0.17 mostraron una incidencia de neoplasia del 11.5%. Sólo un sujeto con PSA libre/total superior a 0.24 presentó cáncer de próstata. Todos los parámetros que se analizaron en el modelo de variables múltiples -señalados con anterioridad- fueron significativos.

Discusión

El PSA contribuye con la positividad de la BTE aunque con baja especificidad, porque los niveles se superponen en sujetos con HPB y con cáncer de próstata; es por ello que diversos grupos introdujeron otras determinaciones -relación entre PSA libre y total y DPSA- para mejorar la diferenciación entre sujetos con ambas entidades.

En el presente estudio se comprobó que en los pacientes con DPSA por debajo de 0.11, la frecuencia de cáncer de próstata en la biopsia es inferior al 8%; en cambio, es aproximadamente del 10% cuando se considera un umbral de PSA de 0.14 ng/ml/cm3. Por su parte, al analizar la relación PSA libre/total superior a 0.24 se constató que sólo el 13.7% de los pacientes presentó cáncer. Así, se demostró que si se considera un punto de corte de DPSA de 0.12 ng/ml/cm3 se logra una sensibilidad del 95% y se evita el 16.5% de biopsias en pacientes con HPB. La misma sensibilidad se consigue con un umbral de PSA libre/total de 0.26, con lo cual se suprimiría 11.8% de biopsias. En individuos con cifras intermedias de PSA (4 a 10 ng/ml), los valores para estos puntos de corte son similares. En el presente estudio no se encontró ningún caso de cáncer de próstata en segundas biopsias en pacientes con relación de PSA libre/total por encima de 0.35 o con DPSA inferior a 0.09 ng/ml/cm3.

Cuando se desea incrementar la especificidad de un procedimiento diagnóstico es inevitable que se produzca una reducción de la sensibilidad; por este motivo es que tanto la DPSA como la relación de PSA libre/total se utilizan poco para establecer el mejor momento para realizar la primera biopsia. En cambio, se aplican más en pacientes con valores de PSA por debajo de 4 ng/ml, en quienes es más factible encontrar tumores de menor tamaño y más localizados.

Conclusiones

Los hallazgos indicarían que deben efectuarse más biopsias en pacientes con PSA total por debajo de 4 ng/ml y densidades del tejido prostático más altas. La relación entre PSA libre y total no fue tan útil en esta serie como en otros trabajos, concluyen los autores.

 

Ref: ONCO