ONCOLOGIA

 

TITULO : Riesgo Atribuible al Cáncer Ocupacional en la Población de Italia

AUTOR : Barone-Adesi F, Richiardi L y Merletti F

TITULO ORIGINAL: [Population Attributable Risk for Occupational Cancer in Italy]

CITA: International Journal of Occupational and Environmental Health 11(1):23-31, Ene 2005

MICRO: Estimación del riesgo poblacional de cáncer de pulmón y vejiga y de neoplasias en la mujer por exposición laboral a carcinógenos.

 

 

Introducción

A principios de la década de 1970, surgió en los EE.UU. -y pronto se extendió a la Europa occidental- el debate sobre el cáncer ocasionado por exposición laboral, en función de los carcinógenos laborales identificados. Las primeras estimaciones sobre la incidencia de cáncer por exposición laboral a carcinógenos, en el orden del 1% al 15%, se realizaron en base a métodos no estandarizados y de difícil interpretación. En 1978, se publicó un informe que refería que del 20% al 40% de todos los casos de cáncer eran resultado de exposición laboral a sustancias cancerígenas. A pesar de la imprecisión de los resultados, este estudio fue muy meritorio, dado que incentivó el debate dentro de la comunidad científica e indujo el desarrollo de nuevos abordajes metodológicos. Desde entonces, diversos autores evaluaron las consecuencias de la exposición a carcinógenos en el ambiente laboral en distintos países del mundo.

El riesgo atribuible (RA) es la fracción de enfermedad que no hubiera ocurrido si el factor de interés hubiera estado ausente. Levin introdujo este concepto en 1953, cuando estimó la proporción de cáncer de pulmón ocasionado por el tabaquismo. El RA puede calcularse en forma exclusiva entre los sujetos expuestos al factor de riesgo o en la población general (riesgo atribuible poblacional o RAP). El RAP también depende del índice de exposición al factor de riesgo dentro de la población. La proporción de neoplasias que se atribuyen al ambiente laboral se relaciona con el sexo, el período de tiempo y el lugar. La primera estimación de incidencia de cáncer que se determinó por estos factores se publicó a principios de la década de 1970. La misma hacía referencia a un porcentaje del 18% de los cánceres de vejiga que se diagnosticaron en Boston a finales de los años sesenta y que se atribuían a la exposición laboral a cancerígenos.

Entre las razones del interés sostenido por este tipo de neoplasia se encuentran:

1. El cáncer relacionado con la exposición laboral se concentra dentro de grupos específicos de trabajadores. En esta población, el riesgo de desarrollar un determinado tipo de cáncer podría ser mucho mayor que para la población general.

2. Los riesgos ocupacionales pueden regularse y prevenirse. A diferencia de otros factores de riesgo exógenos, sobre los cuales existe alguna forma de regulación (como el tabaco), la elección personal tiene poca o ninguna injerencia sobre el nivel de exposición, lo que ocasiona un problema ético especial.

3. Aun las estimaciones conservadoras de una incidencia de cáncer laboral del 1%, corresponden a alrededor de 4 000 fallecimientos por neoplasias que podrían prevenirse en un país del tamaño de Italia.

Evaluación de la exposición en epidemiología ocupacional

En general, la evaluación de la exposición laboral se basa en antecedentes laborales individuales, referentes al período de empleo, empresa, tipo de producción industrial, dependencia específica de la empresa donde el sujeto se desempeñó, título del empleo, descripción de las tareas y los agentes que podrían haber estado presentes en el lugar de trabajo. Con estos datos, muchos estudios realizan estimaciones del riesgo de acuerdo con el título del empleo y las actividades industriales.

Algunas ocupaciones y actividades industriales se asociaron de manera específica con carcinogénesis; y haber cumplido un empleo en un determinado tipo de ocupación sugiere una mayor probabilidad de exposición. En realidad, en distintos períodos de tiempo, países y establecimientos industriales, la actividad puede corresponder a distintos procesos de industrialización; por lo tanto, el nivel de exposición puede diferir.

En los últimos tiempos se introdujeron nuevos métodos, como las "matrices de exposición laboral" (MEL), para inferir la probabilidad de exposición a agentes específicos a partir de los antecedentes laborales. Estos métodos realizan estimaciones más precisas del riesgo de exposición que el simple título de empleo o la actividad industrial. Los autores destacan que los epidemiólogos laborales italianos tienen un papel preponderante en el desarrollo, la validación y el perfeccionamiento de las MEL.

Estimación del riesgo atribuible en Italia

Para realizar esta revisión, los autores realizaron una búsqueda en MEDLINE de todos los estudios epidemiológicos italianos sobre cáncer asociado con exposición laboral publicados entre 1980 y 2004 y se seleccionaron aquellos en los que se daba parte del RAP. Los autores identificaron 20 estudios que brindaban 25 estimaciones del RAP (15 para cáncer de pulmón, 4 para cáncer de vejiga, 2 para cáncer nasal y 4 para otros tipos de cáncer). En general, a pesar de la atención que los epidemiólogos laborales italianos dispensan al desarrollo metodológico y, en particular, a la evaluación de la exposición a los factores de riesgo, la producción científica italiana sobre RAP laboral es escasa. Además, los investigadores refieren que la mayoría de los estudios se llevaron a cabo en el norte de Italia y muchos de ellos se realizaron en áreas pequeñas y muy industrializadas, donde antes ya se había comunicado o sugerido la aparición de cáncer ocupacional. Los RAP estimados difícilmente pueden ser extrapolados a la población general de la misma región o provincia.

Cáncer de pulmón

En 1981, un estudio estimó que en la década de 1970, la proporción de cáncer de pulmón en los EE.UU. atribuible a un factor ocupacional era de, aproximadamente, el 15% en los hombres y 5% en las mujeres. Entre los hombres, se consideró que la exposición al asbesto causó alrededor de un tercio de los casos de cáncer laboral y, la combustión de productos, otro tercio. Diez años después, las estimaciones comunicadas por los países desarrollados estaban en el orden del 1% al 40%. En el presente análisis, los RAP correspondientes a la población masculina estuvieron entre el 5% y el 36%, de acuerdo al factor de riesgo al que el paciente había estado expuesto.

En todo el mundo, el asbesto es el agente que, en forma aislada, origina el mayor número de cánceres de pulmón por exposición laboral. En particular, esto es válido en Italia, donde se acepta que la frecuencia de cáncer de pleura es un indicador de la magnitud de exposición al asbesto. En los últimos años, en este país se comunicó una incidencia anual de 600 casos de cáncer de pleura en hombres; la mayoría, atribuibles a la exposición al asbesto en el lugar de trabajo. De forma aproximada, estos valores corresponden al 3% del total de los fallecimientos por cáncer de pulmón en los pacientes masculinos.

Entre los estudios italianos que tienen en cuenta sólo la exposición al asbesto, el RAP entre los pacientes masculinos es del 3% al 52%. En la mayoría de los estudios mundiales basados en la población, el riesgo relativo de cáncer de pulmón entre los expuestos al asbesto es de, por lo menos, 2 a 3. Los altos índices de RAP por exposición al asbesto dependen, sobre todo, de la elevada proporción de sujetos expuestos entre la población general (del 11% al 37%).

Cáncer de vejiga y otras neoplasias

Hacia el fin de la década de 1970, un estudio estimó que en los EE.UU. la exposición laboral causaba el 10% de los cánceres de vejiga masculinos y el 5% de los femeninos. Los autores del presente estudio encontraron que en los estudios italianos que investigaban exposición laboral y riesgo de cáncer de vejiga, el RAP estuvo entre el 4% y el 24%.

En 2003 se realizó un análisis que agrupaba la información de 11 estudios europeos controlados por caso. Para evaluar la exposición, se emplearon la clasificación tradicional por rama de la industria y ocupación y una matriz de exposición laboral especial. Los resultados de esta revisión sugieren que la mejoría en las condiciones laborales, que tuvo lugar en Europa occidental durante las últimas décadas, resultó efectiva para prevenir una proporción significativa de los casos de cáncer de vejiga causados por exposición a carcinógenos ocupacionales; en particular, a las aminas aromáticas.

Respecto del cáncer nasal, en un estudio de la población controlado por caso y realizado en un área italiana donde la producción de calzado es la actividad industrial dominante, la exposición al polvo de cuero resultó en un elevado RAP (92%). En otro estudio similar, realizado en otra población expuesta a agentes de naturaleza más heterogénea, se encontró que entre los que realizaban algunas ocupaciones seleccionadas (diferentes a la industria del calzado), el RAP era del 60%.

En cuanto a las categorías "cáncer del tracto gastrointestinal" y "todas las clases de neoplasias", su relación con la exposición al asbesto no ha sido probada.

Riesgo atribuible entre las mujeres

Distintos autores identificaron la necesidad de investigar el riesgo específico de cáncer ocupacional por sexo. La asignación de tareas, las actividades laborales y el uso y la efectividad de equipamiento protector difieren entre hombres y mujeres. Además, los efectos de la exposición laboral podrían modificarse y confundirse por la exposición simultánea a factores no laborales y por otros factores genéticos y hormonales, que pueden diferir de acuerdo con el sexo. La proporción de mujeres italianas en el mercado laboral se incrementó desde el 27% en 1972 al 35% en 1992. La exposición potencial a cancerígenos laborales se incrementa en la medida en que más mujeres están empleadas y trabajan más cantidad de tiempo, algunas veces en empleos no tradicionales. Además, los autores señalan que diversas publicaciones hallaron un incremento en el riesgo entre las mujeres ocupadas en actividades que, en general, no realizan los hombres, como la lavandería y el limpiado a seco.

Conclusiones

A partir de este estudio, los autores concluyen que, en realidad, no es posible realizar una estimación general de la proporción de cánceres originados por exposición laboral en la totalidad de Italia. Estos hallazgos, correspondientes a áreas limitadas, apenas son representativos del total de la población. El cáncer ocupacional es trascendente en Italia en los aspectos numérico y social. El hecho de que entidades aseguradoras oficiales no lo reconozcan en gran medida, pone de manifiesto la necesidad de flexibilizar los mecanismos mediante los cuales, caso por caso, se determina la posibilidad de que la exposición a un carcinógeno laboral cause un cáncer determinado.

Ref: ONCO