OFTALMOLOGIA

TITULO: "Efectos Adversos Sistémicos de las Drogas Oftálmicas Tópicas."

AUTOR : Diamond, J.

CITA: Drugs & Aging 11 (5) : 352-360, 1997

REVISTA: [Systemic Adverse Effects of Topical Ophtalmic Agents : Implications for Older Patients]

MICRO : Las drogas de uso oftalmológico se asocian generalmente a escasos efectos adversos. Sin embargo, en aquellos pacientes con otras enfermedades previas o que están recibiendo otras medicaciones, los efectos adversos pueden ser de suma importancia y hasta poner en peligro la vida.

RESUMEN

Introducción

Dado el uso cada vez mayor de estos fármacos, los profesionales deberán conocer los riesgos asociados con el uso de estas drogas para minimizar la probabilidad de complicaciones. Las personas de edad presentan mayor riesgo de desarrollar efectos adversos, ya que generalmente presentan enfermedades oculares crónicas y necesitan recibir medicación también en forma crónica. Asimismo, recuerda el autor, los pacientes ancianos suelen padecer otras enfermedades asociadas (cardíacas, neurológicas o respiratorias) que pueden agravarse con el uso de drogas oftálmicas, y están asimismo más expuestos al riesgo de interacciones medicamentosas.

El ojo es un sitio privilegiado para la aplicación de drogas, dice el autor, ya que pueden lograrse altas concentraciones locales de las mismas con poca distribución sistémica.

Farmacocinética y Farmacodinamia

La penetración de las gotas oftálmicas a través de todas las estructuras del ojo es difícil debido a la impermeabilidad de la córnea, a la dirección del flujo del humor acuoso, a la barrera de permeabilidad entre iris y cristalino y por el transporte activo extraocular de algunos compuestos a través de la retina. Todo ello contribuye a que resulte difícil lograr concentraciones terapéuticas a nivel de las estructuras oculares profundas. Señala el autor que la secreción lacrimal constituye un pobre reservorio, ya que diluye permanentemente las preparaciones. Luego de la aplicación de una gota de 50 µl, cerca de 45 µl se perderán hacia el conducto nasolacrimal y, considerando una producción de lágrimas de aproximadamente 1 µl por minuto, más del 90% de la droga se habrá perdido luego de 5 minutos. El tiempo de vida media de la droga en el ojo puede aumentar si se usan vehículos de distinta viscosidad, si se comprime el conducto lacrimonasal, o si se cierran los ojos durante unos minutos. La droga que pasa a la nariz, puede ser directamente absorbida al torrente sanguíneo, evitando el metabolismo de primer paso hepático, al igual que ocurre con una administración intravenosa. Se calcula que entre el 30 y el 80% de la droga administrada como gotas oculares pasa a la circulación. La hiperemia conjuntival también incrementa la absorción local de la droga. Los pacientes de edad pueden ser más propensos a desarrollar efectos sistémicos por enfermedades subyacentes, y por la necesidad de usar la medicación en forma crónica. En estas personas además, puede estar aumentada la concentración sanguínea por alteraciones en el metabolismo o en la excreción renal.

Drogas midriáticas

Los midriáticos se usan para el examen ocular por detrás del iris, mientras que los antimuscarínicos solos son útiles en chicos para limitar la acomodación mientras se evalúa la refracción.

Agentes Simpaticomiméticos

La fenilefrina es un agonista alfa adrenérgico que dilata la pupila por acción sobre el músculo radial del iris. Las gotas con fenilefrina pueden inducir aumento de la presión arterial sistólica, aunque el riesgo parece ser bajo, sobre todo en pacientes normotensos, y si se emplean concentraciones de la droga del 2.5% en vez del 10%. Se ha observado ocasionalmente infarto de miocardio luego de la administración de fenilefrina, y por lo tanto, recomienda el autor, debería evitarse su empleo en pacientes con antecedentes cardíacos.

Agentes Parasimpaticolíticos

Los antagonistas muscarínicos que se utilizan son: atropina, ciclopentolato, homatropina y tropicamida. Paralizan el esfínter de la pupila y del cuerpo ciliar originando ciclopejía. En general los efectos adversos se asocian con la dosis y, ocasionalmente, responden a un mecanismo idiosincrático independiente de la dosis. Todos han sido implicados en la aparición de efectos adversos, desde minutos hasta 24 horas después de la administración. Las manifestaciones neurológicas más comunes son ataxia, disartria, alucinaciones, discurso incoherente, confusión y hasta convulsiones, que son más frecuentes si hay historia previa de epilepsia. También puede aparecer sequedad de la piel y enrojecimiento.

Drogas antimicrobianas

Los efectos adversos son en general menores que por la administración sistémica. Una excepción la constituyen las reacciones alérgicas que pueden presentarse aún con muy bajas concentraciones.

La administración tópica de cloramfenicol, se ha asociado excepcionalmente con cuadros de depresión de médula ósea. Es por ello, señala el autor, que no se recomienda su uso salvo para aquellas circunstancias en donde no pueda ser reemplazado. Sin embargo, el especialista menciona que el British National Formulary, en función de los pocos casos de anemia aplástica atribuibles al uso de gotas con cloramfenicol (que no parecen superar el riesgo de anemia aplástica idiopática), continúa recomendando el uso de este antimicrobiano para el tratamiento de infecciones superficiales, hasta que mayores estudios epidemiológicos demuestren lo contrario.

Glaucoma

El glaucoma de ángulo abierto es una de las causas más comunes de ceguera, y el objetivo principal del tratamiento es controlar el aumento de la presión intraocular, ya sea disminuyendo la producción de humor acuoso, o aumentando el flujo del mismo.

Beta bloqueantes

Actúan disminuyendo la producción del humor acuoso. El timolol ha sido la droga patrón dentro de este grupo. La mayoría de las drogas que se utilizan son no selectivas y pueden inducir broncoespasmo en pacientes con enfermedad obstructiva de la vía aérea. El betaxolol es considerado el único agente bloqueante beta 1 selectivo, aunque debe también usarse cuidadosamente en personas con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva.

Los agentes no selectivos están contraindicados en pacientes con bloqueos cardíacos de segundo o tercer grado, o con insuficiencia cardíaca. Tienen acción sinérgica con los beta bloqueantes sistémicos, y pueden interactuar con bloqueantes cálcicos originando hipotensión severa, y con psicotrópicos dando lugar a cuadros de confusión. Pueden también generar hipoglucemia en pacientes diabéticos insulino dependientes.

Cerca del 3 al 5% de los pacientes han discontinuado la administración de beta bloqueantes a causa de arritmias o bradicardia, y se han atribuido al timolol 32 muertes por causa cardiovascular.

Los beta bloqueantes tópicos pueden generar disminución de la líbido, impotencia, y trastornos neurológicos como dolor de cabeza, ansiedad, depresión, pérdida de la memoria, psicosis, demencia y alucinaciones, que parecen presentarse en un 3 a 10% de los pacientes, y desaparecen al suspender la droga. Los beta bloqueantes son metabolizados en el hígado por la enzima citocromo P450, y aquellas drogas que disminuyen la actividad de esta enzima como el bisulfato de quinidina pueden incrementar los efectos adversos de los beta bloqueantes.

Pilocarpina

La pilocarpina es un agente agonista muscarínico que, en concentraciones de 0.5 a 4%, aumenta el flujo del humor acuoso. Los efectos adversos incluyen salivación, lagrimeo, rinorrea, sudoración, náuseas, debilidad, hipertensión, taquicardia, broncoespasmo, trastornos urinarios y frecuentemente diarrea, ataxia y confusión.

Drogas adrenérgicas

La adrenalina es un agonista alfa y beta adrenérgico. La administración de soluciones tópicas al 0.5 o 1% se asoció a taquicardia y arritmias, sudoración, hipertensión, palpitaciones, sobre todo en pacientes con antecedentes de enfermedad cardíaca. La dipivefrina al 0.1% se convierte en adrenalina en el ojo, aunque con menor frecuencia de afectos adversos. La apraclonidina y la brimonidina reducen la formación del humor acuoso y, si bien inicialmente se los usó en pacientes luego de la cirugía con láser, cada vez están siendo más usados para tratamientos prolongados. Los efectos adversos incluyen sequedad de la boca, hipotensión, síntomas gastrointestinales, dolor de cabeza, y también se deben usar cuidadosamente en pacientes con antecedentes de enfermedades cardíacas. Están contraindicados en aquellos sujetos que reciben simultáneamente inhibidores de la monoamino oxidasa y antidepresivos tricíclicos.


Inhibidores de la anhidrasa carbónica

La dorzolamida fue la primera droga de este grupo que se usó por su capacidad de penetrar la córnea, y actuar sobre el cuerpo ciliar, disminuyendo la secreción de humor acuoso. Aunque no hay mucha experiencia con su uso, podría originar los mismos efectos adversos que la acetazolamida administrada en forma sistémica, como hipopotasemia y cálculos renales.

Agonistas de las Prostaglandinas

El latanoprost es uno de los primeros agentes utilizados en el glaucoma. Si bien, según opina el autor, no parece producir efectos adversos importantes, porque es rápidamente metabolizada en el hígado, aún los datos sobre su uso son escasos. Un efecto adverso local no muy frecuente es el aumento en la pigmentación del iris en pacientes con ojos verdes o marrones.

Corticosteroides

Según su potencia, en orden descendiente el autor cita: dexametasona (0.1%), acetato de prednisolona (1%), fosfato sódico de prednisolona (0.25, 0.5 o 1%), betametasona (0.1%) y fluormetolona (0.1%). La administración de estas drogas en forma tópica no parece haberse relacionado con la aparición de efectos adversos importantes.

Conclusiones

Los fármacos oftalmológicos de uso tópico son, según el autor, en general bien tolerados; sin embargo aún con un muy bajo riesgo pueden originar reacciones adversas de extrema gravedad.

Ref : INET , SAMET , OFTALMO , FARMA