NOVO NASTIZOL

TITULO : "Rinoconjuntivitis Alérgica : Terapia Actual"

AUTOR : Hollingsworth, H.

CITA : Medical Practice, Junio 15, 1996

REVISTA : [Allergic Rhiniconjuntivitis : Current Therapy]

MICRO : Reseña acerca de los métodos disponibles para tratar la Rinoconjuntivitis Alérgica.

RESUMEN

Introducción

La sintomatología de la rinoconjuntivitis alérgica estacional, recuerda el autor, varía desde los estornudos ocasionales a una constelación de manifestaciones incapacitantes incluyendo: severa congestión nasal, estornudos constantes con rinorrea, congestión ocular con lagrimeo, sensación de opresión paranasal y fatiga. Las causas específicas de esta signosintomatología así como el momento de aparición de la misma, agrega, varían dentro de una misma área y de un país a otro. La severidad de las manifestaciones también puede variar de un año al siguiente.
Patogenia La patogenia de este cuadro, señala el experto, comienza cuando el polen estacional entra en contacto con la mucosa nasal y la membrana conjuntival. En estas circunstancias, las células presentadoras de antígenos procesan y presentan a éstos a los linfocitos. Debido a los antecedentes de atopia familiar, el paciente muestra predisposición a responder a éstos antígenos mediante la activación de las células T y la estimulación de las células B para la síntesis de anticuerpos específicos de tipo IgE. Estas moléculas de IgE específicas se adhieren con gran afinidad a receptores situados sobre la superficie de los mastocitos y basófilos. Cuando el paciente entre en contacto con el alergeno, comenta el autor, se producir la liberación de mediadores preformados del tipo de la histamina, factores quimiotácticos para los neutrófilos, eosinófilos y basófilos, hidrolasas lisosomales y kininogenasa, así como los llamados mediadores de última generación como los leucotrienos, las prostaglandinas (especialmente la D2), el factor activador plaquetario, el tromboxano A2 y la adenosina.
Finalmente señala el autor, también intervienen en esta respuesta, los llamados constituyentes de la matriz granular, entre los que cita a la heparina, la triptasa y la kalicreína. La reacción de fase aguda a la estimulación alergénica comienza en pocos minutos con aumento del flujo sanguíneo nasal, vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular e incremento de la secreción glandular mediada por vía refleja a partir la inervación por el sistema colinérgico de la mucosa nasal. La fase tardía de la respuesta ocurre algunas horas más tarde y se caracteriza por el edema permanente de la mucosa y el nuevo aflujo de células mediadoras del proceso inflamatorio: eosinófilos, basófilos, neutrófilos y linfocitos. El paciente se presenta habitualmente en esta etapa tardía de la respuesta; su mucosa nasal aparece p lida y edematosa y cubierta por una secreción aquosa de aspecto claro. El pasaje de aire a través de la nariz se encuentra reducido y la visualización de la pared posterior de la faringe la muestra de aspecto "en empedrado" y cubierta de secreciones.

Rinitis alérgica

Un medicamento ideal para la rinitis alérgica debería prevenir tanto la elaboración de IgE alergeno-específica como la activación de los mastocitos. El enfoque para el tratamiento de los síntomas debe ser escalonado, disponiéndose para tal fin, de un amplio arsenal de fármacos.
Antihistamínicos (AH) Los estornudos y la rinorrea moderados son bien controlados, con frecuencia, mediante la administración de AH y descongestivos de venta libre, que son usados por la mayoría de los pacientes antes de consultar al médico. Los AH son más eficaces actuando sobre la rinorrea, el prurito y los estornudos que sobre la congestión nasal. El efecto anticolinérgico reduce la rinorrea y el goteo postnasal. A veces,tras semanas de uso de un AH dado, las manifestaciones se hacen refractarias. El cambio a un AH de otra clase puede, en estas circunstancias, ser de utilidad. Los efectos colaterales de los AH comprenden somnolencia, boca seca, mareos, agitación, cefalea, retención urinaria y molestias epigástricas. Un modo de controlar la sedación es agregar un descongestivo, que además mejora la congestión nasal, en combinaciones de liberación prolongada (clorfeniramina 8 mg, o bromfeniramina 12 mg, o azatadina 1 mg, con pseudoefedrina 120 mg).
El siguiente paso es elegir uno de los nuevos AH sin acción sedante: terfenadina, 60 mg dos veces al día, o astemizol 10 mg o loratadina 10 mg, una vez por día, aunque tienden a ser menos efectivos en el control de la rinorrea. Raramente pueden ocurrir arritmias ventriculares asociadas al uso del astemizol o la terfenadina, cuando se los administra en dosis altas o en combinación con antibióticos del grupo de los macrólidos, o antimicóticos del tipo del ketoconazol e itraconazol.
La cetirizina es un derivado de la hidroxicina con gran afinidad por los receptores H1 y casi sin efectos anticolinérgicos. No produce sedación, ni prolonga el intervalo QT, ni posee las interacciones mencionadas, comenta el experto. La bromfeniramina no debe ser usada durante el embarazo, debido al riesgo de malformaciones. La terfenadina y el astemizol pueden ser indicados aunque existen riesgos potenciales, en tanto que la loratadina, la clorfeniramina y la azatadina están aparentemente libres de riesgos.

Descongestivos orales

La pseudoefedrina y la fenilpropanolamina pueden también ser utilizadas solas, especialmente cuando los síntomas que predominan son la congestión y la rinorrea. Descongestivos tópicos Los simpaticomiméticos administrados en forma tópica proveen un rápido alivio de la congestión nasal, pero la congestión reactiva limita su utilidad luego de aproximadamente 3 días. Si se abusa de ellos se origina una rinitis medicamentosa, con eritema y edema de la mucosa nasal. Cromoglicato intranasal El cromoglicato sódico es un estabilizador de los mastocitos cuya eficacia depende de su presencia antes que éstos entren en contacto con el alergeno. No es un agente antiinflamatorio, de modo que no mejorar la inflamación ya presente. La vida media de la droga es corta; debe ser administrada 3 a 4 veces por día, y hasta 6 durante la época de pólenes, señala el autor. El efecto secundario mas común, agrega, es el ardor intranasal que desaparece habitualmente en 1 a 2 minutos y que no requiere de la suspensión de la terapia. El cromoglicato se encuentra dentro de la categoría B de drogas a usar durante el embarazo. La mayor desventaja de esta droga está dada por la necesidad de su dosificación frecuente y por la dificultad para controlar las formas más severas de rinitis alérgica aún con dosis frecuentes.

Ipratropio intranasal

El bromido de ipratropio es un congénere de la atropina, posiblemente útil en aquellos pacientes cuyo síntoma principal sea la rinorrea de origen alérgico. Su pobre absorción a través de la membrana mucosa, limita sus efectos adversos sistémicos. Se administra en 1 o 2 aplicaciones en cada fosa nasal, hasta 3 veces al día. Para evitar su instilación dentro del ojo, que causa dilatación pupilar y visión borrosa, se aconseja que el aplicador penetre en la narina y que los ojos permanezcan cerrados en el momento de la aplicación. Entre sus efectos adversos se citan la sequedad de la boca y nariz y disuria; se encuentra dentro del grupo B de drogas a utilizar durante la gestación.

Corticoides intranasales

Brindan un mejor control de los síntomas, previniendo la fase tardía de la respuesta alérgica y ayudando a resolver la inflamación. Los corticoides tópicos parecen también inhibir la fase inflamatoria inicial, señala el autor. Las preferencias individuales deben ser tenidas en cuenta al elegir un corticoide de aplicación intranasal, así como las preparaciones en solución o en dosis fijas. El uso diario y prolongado de beclometasona en la rinitis perenne no ha provocado atrofia mucosa. La considerable experiencia en mujeres asmáticas durante el embarazo indica que carece de riesgos durante la gestación.

Conjuntivitis alérgica.

En general se asocia a la rinitis y es controlada con el tratamiento sistémico de ésta. Para aquellos que necesitan terapia local o cuyos síntomas son refractarios, hay varias preparaciones disponibles:

Vasoconstrictores : Los agentes tópicos vasoconstrictores, como la nafazolina, son eficaces pero su efecto se desvanece luego de una semana.

Antiinflamatorios no esteroides tópicos : El único AINE existente en el mercado para tratamiento de la rinitis alérgica es el ketorolac, en solución al 0.5%; se cree que actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas. El principal efecto colateral es la aparición de ardor ocular inmediatamente después de la instilación, lo que se comprueba hasta en el 40% de los casos. está contraindicado en los pacientes con sensibilidad a la aspirina y mientras se llevan lentes de contacto.

Agentes estabilizadores de los mastocitos. El cromoglicato al 4% tiene una larga historia de eficacia y buena tolerancia en la conjuntivitis alérgica, demorando 1 a 2 semanas en alcanzar su efecto máximo. Otro estabilizador de la membrana de los mastocitos es la lodoxamida que se administra en solución al 0.1%, una gota en cada ojo, 3 a 4 veces al día, durante 3 meses.
Ninguno de los fármacos citados anteriormente debe ser utilizado cuando se llevan lentes de contacto. No parece haber riesgos fetales con su uso. Corticoides tópicos deberán reservarse para aquellos sujetos con síntomas intensos y sobre todo de cierta duración.

Inmunoterapia

Sólo unos pocos pacientes presentan síntomas tan intolerables que requieran inmunoterapia. Los alergenos incluidos en la inmunoterapia se eligen entre aquellos que den una prueba cutánea positiva y cuya época de polinización coincida con las manifestaciones del enfermo. Generalmente se necesitan uno o dos años de inmunoterapia para lograr el máximo efecto terapéutico, comenta el experto. Luego debe continuarse el tratamiento durante unos 5 años. En muchos pacientes la mejoría sintomática persiste tras la interrupción de la terapia, concluye el autor.


Ref : INET , NOZ , ALERG , OTORRINO