NEURYL
TITULO : "Seguimiento de Dos Años en Pacientes con Fobia Social. Evaluación Posterior a un Estudio Breve con Medicación."
AUTOR : Sutherland SM, Tupler LA, et al.
CITA : The Journal of Nervous and Mental Disease 184(129):731-738, 2000
REVISTA : [A 2-Year Follow-up of Social Phobia. Status after a Brief Medication Trial]
MICRO : En el tratamiento de la fobia social, el uso de clonazepam ofrece beneficios a largo plazo.
RESUMEN
Introducción
La fobia social afecta entre un 2% y un 13% de la población, recuerdan los autores. Generalmente tiene una evolución crónica y sólo una cuarta parte de los afectados se recupera espontáneamente.
Desde que se la describió en el DSM-III (Asociación Americana de Psiquiatría, 1980), se ha comprendido algo más acerca de la eficacia a corto plazo de los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos breves para esta patología, pero es relativamente escaso aún el conocimiento acerca del curso de la enfermedad.
Los autores realizaron un seguimiento de 2 años en pacientes con diagnóstico de fobia social que habían participado de una investigación a doble ciego, en un protocolo de tratamiento de 10 semanas en la que se comparaba clonazepam y placebo. Asimismo, se evaluaron la sintomatología y el grado de discapacidad, así como también en qué medida la conducta de los pacientes se orientaba hacia la búsqueda de ayuda. Además, se determinó cuál era su estado de salud desde que habían realizado el tratamiento original.
Se intenta conocer mejor el curso de esta patología mediante la evaluación de determinadas variables: estado de salud a largo plazo -luego de haber participado en un protocolo de tratamiento con medicación a corto plazo-, impacto del tratamiento inicial en la reducción de la sintomatología y predictores de estado clínico en un seguimiento a largo plazo.
Métodos
El seguimiento incluyó a los sujetos con fobia social que habían recibido tratamiento en un estudio controlado con clonazepam versus placebo, y que se encontraban disponibles para participar del seguimiento a largo plazo.
Los individuos cumplían los criterios de diagnóstico para fobia social de acuerdo con el DSM-III: no habían presentado síntomas de depresión o trastornos de angustia en los 6 meses previos, ni de consumo de alcohol o de abuso de sustancias en los últimos 12 meses. Se excluyó a aquellos sujetos que tenían antecedentes de psicosis, trastorno bipolar o enfermedades cerebrales orgánicas.
La edad promedio de los participantes fue de 37 años, con una mayor proporción de mujeres, de personas casadas, y de individuos de raza blanca.
Se realizaron evaluaciones telefónicas y autoevaluaciones que se analizaron de acuerdo con diferentes escalas.
Resultados
El grupo mantuvo los beneficios obtenidos desde el tratamiento a corto plazo, con una mejoría aún más significativa en la Escala de Gravedad para la Fobia Social de Marks-Sheehan y en las subescalas de evitación; sin embargo, se pudieron detectar momentos de declinación a nivel fisiológico al utilizar la Escala de Fobia Social Abreviada y en el Cuestionario de Temor de Marks. Por medio de la Escala Autoadministrada de Discapacidad de Liebowitz, los sujetos informaron una menor discapacidad en la vida diaria.
En general, se pudo comprobar que la mejoría fue mayor con el empleo de clonazepam que con el uso de placebo, excepto para las subescalas fisiológicas.
Además, se pudieron identificar 2 variables predictoras de los resultados a largo plazo para la fobia social: gravedad al inicio de la enfermedad y características del tratamiento inicial. Los individuos con una sintomatología más leve al inicio del tratamiento y aquellos tratados con clonazepam en el estudio inicial, mostraron mejores resultados 2 años más tarde.
No se observaron diferencias entre los dos grupos de tratamiento en cuanto al estado de salud física, o a la conducta orientada hacia la búsqueda de ayuda para los problemas físicos.
Un 69% de las personas informó sentirse mejor durante más del 75% del tiempo durante los 3 meses previos. De los pacientes tratados con clonazepam, el 75% informó que se sentía bien físicamente, y este porcentaje fue similar al de los sujetos que recibieron placebo. No se observaron diferencias relevantes entre los 2 grupos en relación con las situaciones de discapacidad (ausentismo laboral, días en cama, días en los que las personas eran incapaces de realizar las actividades diarias).
Un 45% de los individuos informó encontrarse libre de síntomas de fobia social durante más de la mitad del tiempo desde el tratamiento inicial. Dentro del grupo de pacientes que se encontraban libres de síntomas, un 64% eran sujetos tratados con clonazepam, y un 22% recibieron placebo. En este punto las diferencias fueron estadísticamente significativas.
El 43% de los pacientes medicados con clonazepam, y sólo el 17% de los que recibieron placebo informó que había estado realizando tratamiento más del 50% del tiempo, desde el estudio original.
El tipo de terapia recibida fue: terapia de grupo, entrenamiento para la relajación, psicoterapia individual y terapia farmacológica. Entre los fármacos usados en sujetos tratados con medicación, hubo 15 variedades, siendo el clonazepam el que se administró con más frecuencia, y también la fluoxetina.
Discusión
Dos años después del estudio inicial de clonazepam versus placebo, los individuos que participaron del seguimiento continuaron con una importante mejoría en todas las evaluaciones. Estos hallazgos podrían deberse, en parte, al resultado de la atención personalizada que recibieron durante el estudio, pero no debe ser subestimado el hecho de que los síntomas son parte de una enfermedad tratable.
Cabe señalar, sin embargo, que este grupo sigue mostrando síntomas de fobia social, a pesar de una continua mejoría general. Esto sugiere la necesidad de un curso de tratamiento inicial más prolongado, de un tratamiento en curso también continuo, de un componente conductual más importante como parte del tratamiento, o de un régimen combinado de psicoterapia conductual con medicación.
Los resultados, a su vez, demuestran que el grupo tratado con clonazepam tiene puntajes sintomáticos más bajos a través del seguimiento en comparación con el grupo placebo. A pesar de que resulta tentador atribuir los beneficios a largo plazo del grupo tratado con clonazepam a un efecto curativo único y prolongado de la medicación, es poco probable que un curso corto de tratamiento, aún de una medicación eficaz para una enfermedad crónica, sea tan duradero. Es posible, dicen los autores, que el tratamiento que se extendió durante el período de seguimiento haya producido beneficios crecientes y duraderos, y también que los efectos positivos del tratamiento inicial hayan provisto de mayor ímpetu al grupo para comprometerse en los estudios de seguimiento, que luego produjeron beneficios a largo plazo.
Del mismo modo, debe destacarse que algunas de las mediciones de discapacidad y fobia, revelaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (clonazepam versus placebo), mientras que esto no se detectó en otro tipo de evaluaciones, no obstante la tendencia de una mejoría más notable con clonazepam fue observada, prácticamente, en todas las escalas.
Por otra parte, se encontraron 2 variables capaces de predecir los resultados a largo plazo después de un tratamiento farmacológico a corto plazo para la fobia social: gravedad de los síntomas al inicio y tratamiento con clonazepam durante el estudio inicial. Estos hallazgos podrían reflejar la necesidad de un tratamiento más intensivo para aquellos pacientes en los que la enfermedad es más grave. También es posible que requieran un curso de tratamiento más prolongado o una combinación de tratamiento farmacológico y no farmacológico, incluso la posible integración del tratamiento farmacológico con la terapia cognitiva, debido a los resultados positivos observados con esta técnica psicoterapéutica.
Conclusiones
La fobia social es una enfermedad tratable, y este estudio demuestra que aún un curso breve de tratamiento psicofarmacológico con una medicación eficaz puede asociarse con beneficios a largo plazo para muchos pacientes. Estudios futuros deberían evaluar si un curso de tratamiento inicial más prolongado podría proporcionar una mayor reducción de la sintomatología y beneficios crecientes y también considerar el valor de un tratamiento combinado para obtener beneficios a largo plazo.
Ref : INET , NEY , PSIQ , NEURO