NEURYL

 

TITULO : "Experiencia a Largo Plazo con Clonazepam en Pacientes con Diagnóstico Primario de Trastorno de Angustia."

AUTOR : Worthington J, Pollack M, et al.

CITA : Psychopharmacology Bulletin 34(2):199-205, 1998.

REVISTA : [Long-Term Experience With Clonazepam in Patients With a Primary Diagnosis of Panic Disorder]

MICRO : Los resultados del estudio indicaron que el clonazepam se asocia con un efecto similar al de otras alternativas farmacológicas sin el desarrollo de tolerancia.

 

RESUMEN

Introducción

Según el registro epidemiológico de 1984 realizado por Regier y colaboradores, el trastorno de angustia tiene una prevalencia del 3.5% a lo largo de la vida. Comúnmente, el tratamiento farmacológico se asocia con un índice de respuesta del 50% al 60%. Los estudios de seguimiento con antidepresivos o benzodiazepinas de elevada potencia (BEP) sugieren que muchos enfermos, a pesar de la mejoría con la terapia, permanecen sintomáticos. Asimismo, el índice de recidiva al abandonar la medicación es elevado. De esta manera, el ensayo de Noyes y colaboradores (que data de 1989) indicó que sólo el 14% de los pacientes tratados con antidepresivos tricíclicos (ADT) lograba mejoría completa de los síntomas. Además, casi la mitad de los enfermos recidivó al abandonar el tratamiento. En estudios prolongados de seguimiento se obtuvieron resultados similares.

La revisión de los ensayos a largo plazo, realizada por Roy-Byrne y Cowley en 1995 demostró índices de mejoría del 30% al 80% a los 6 meses y 7 años después del inicio del tratamiento. Las cifras fueron menores cuando se incluyeron en el análisis la determinación de ansiedad fóbica, evitación y trastornos funcionales y no sólo el estado libre de angustia.

Los autores señalan que los estudios naturalísticos ofrecen la oportunidad de establecer la eficacia de intervenciones clínicas en pacientes con patologías simultáneas y características diversas. Por lo tanto, estas investigaciones pueden analizarse en forma complementaria con los ensayos clínicos aleatorizados.

El Estudio Longitudinal del Massachusetts General Hospital (MGH) sobre Trastorno de Angustia evaluó, entre otros factores, la evolución, tratamiento, naturaleza y efectos de la patología asociada, aparición de depresión a lo largo del tiempo, relación con la expresión temprana de ansiedad y el papel de factores psicológicos en el curso de la enfermedad.

En este artículo, se evalúa la evolución de pacientes tratados con clonazepam, droga que demostró ser eficaz en numerosos estudios controlados. Los autores recalcan que el estudio del MGH no fue diseñado específicamente para valorar la utilidad del fármaco.

Métodos

Los sujetos habían participado del Estudio Longitudinal del MGH, ensayo naturalístico diseñado para brindar información detallada sobre el curso del trastorno de angustia.  

Se incluyeron pacientes de 18 a 30 años con y sin agorafobia, sometidos a entrevistas mensuales. Fueron excluidos los enfermos psicóticos en los tres meses previos y aquellos con diagnóstico actual o pasado de esquizofrenia.

Los participantes fueron sometidos a la Entrevista Estructurada del DSM-III-R para confirmar el diagnóstico y definir patologías concomitantes, y completaron un registro diario de signos y síntomas. En cada entrevista de control se revisó la frecuencia e intensidad de las crisis de angustia. Se utilizó la escala de gravedad Clínica Global (CGI), con puntaje que oscila entre 1 y 7 (de ausencia de enfermedad a gravemente enfermos, respectivamente).

En el estudio naturalístico, el tratamiento de inicio y durante el seguimiento no fueron controlados. El médico general asignó la dosis según su experiencia y sin estar sujeto a ningún protocolo. La evolución se valoró a los 6, 12, 18 y 24 meses. Los enfermos se categorizaron en tres grupos en cada momento del estudio: sólo clonazepam (C), clonazepam más otra medicación (C+) o sin clonazepam (C-).

Resultados

Entre los 204 pacientes evaluados en forma basal y a los 6 meses, 57 pertenecían al grupo C, 36 al grupo C+ y 111 al grupo C-. El 50% de los enfermos del segundo grupo recibía un ADT; el 22% era tratado con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS); el 36% con otra benzodiazepina; el 3% con inhibidores de la monoamino oxidasa; y el 3% con ADT e ISRS.

La edad promedio de la muestra global fue de 39.5 años y la duración promedio de la patología -en el momento de la evaluación inicial- de 10.8 años. El 59% era de sexo femenino; y no se registraron diferencias significativas en relación con edad, sexo o duración del trastorno en los distintos grupos de tratamiento basal. A pesar de las modificaciones de la terapia en los controles sucesivos, el tratamiento no se asoció significativamente con las variables analizadas.

El 78% de los enfermos presentaba trastorno de angustia con agorafobia; el 36% cumplía criterios de fobias sociales asociadas y un porcentaje similar tuvo trastorno generalizado de ansiedad. La proporción de pacientes con diagnóstico de depresión mayor y de trastorno de obsesión y compulsión fue menor. No se registraron diferencias significativas entre estas variables según el tratamiento incluyera o no clonazepam.

El 80.4% de los participantes iniciales completó un año de seguimiento, y el 72.1% cumplió la totalidad del estudio.

El 77%, 68%, 57% y 63% de los enfermos del grupo C permanecieron con este esquema de terapia a los 6, 12, 18 y 24 meses de seguimiento, respectivamente. En la mayoría de los casos, los cambios se produjeron dentro de los primeros 6 meses de observación.

Durante los intervalos, la mayor parte de los enfermos permaneció con la misma dosis o con dosis inferior de clonazepam. En general, los expertos constataron que la dosis promedio de clonazepam no se modificó significativamente a lo largo del tiempo, aunque se detectó un pequeño pero significativo incremento (de +0.28 mg en la dosis promedio a los 18 meses).

No se comprobó correlación entre la dosis y el puntaje de la escala CGI.

La evaluación a los 12 meses indicó que de 79 enfermos (50 del grupo C y 29 del grupo C+) 9 (11%) no seguían tratados con clonazepam, cinco no recibían ninguna droga, y los restantes eran tratados con fármacos alternativos.

Basalmente y en los controles posteriores no se registraron diferencias significativas en el puntaje de la escala CGI según el grupo de tratamiento. Los sujetos de todos los grupos tendieron a mejorar a lo largo del tiempo. Durante los 2 años de seguimiento no se reportaron efectos adversos significativos.

Discusión

Según los especialistas, el estudio fue diseñado para analizar el patrón de uso y la eficacia del clonazepam en un servicio de atención ambulatoria de enfermos con diagnóstico de trastorno de angustia. Si bien las conclusiones deben considerarse, por lo tanto, tentativas, la información pareció indicar que el clonazepam se asoció con un beneficio terapéutico similar al observado con otras alternativas, sin aparición de tolerancia, lo cual quedó demostrado por la dosis relativamente estable a lo largo del tiempo.

 

Ref : INET , NEY , PSIQ , NEURO