NEUPAX

TITULO :"Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina en Pacientes Adultos Mayores. Perspectivas de Tolerabilidad."

AUTOR : Skerrit, U ; Evans, R.

CITA : Drugs & Aging Vol. 10, No 3, 209-218, 1997

REVISTA : [Selective Serotonin Reuptake Inhibitors in Older Patients]

MICRO :Los agentes inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son de elección para el tratamiento de pacientes adultos mayores deprimidos, debido a su conveniente perfil de seguridad y tolerabilidad.

RESUMEN 

Introducción

La depresión, recuerdan los autores, es frecuente en los ancianos: un 15% de los mayores de 65 años presenta sintomatología depresiva. Dado que la depresión se hace más crónica y recurrente con la edad, es un problema relevante en esta población. Muchos de estos pacientes permanece sin tratamiento debido a falta de diagnóstico, ausencia de conciencia de enfermedad, presentación atípica en la tercera edad y frecuente asociación con otras patologías clínicas (especialmente, demencia) que confunden el cuadro. El tratamiento de la depresión en los ancianos, refieren, se complica a causa de diversos factores: cambios fisiológicos asociados con el envejecimiento, asociación con otras enfermedades físicas, con necesidad de múltiples drogas, posible aumento de la sensibilidad a los efectos adversos y dificultades para el cumplimiento, que se asociarían con los trastornos mnésicos, y falta de motivación o de comprensión de la enfermedad, o aparición precoz de efectos adversos antes de obtener una respuesta terapéutica. El antidepresivo ideal para estos pacientes, opinan, debería ser eficaz, farmacológicamente selectivo para asegurar una incidencia mínima o nula de efectos adversos y escasas interacciones medicamentosas, y seguro ante una eventual sobredosis. Además, debería tener baja frecuencia de dosificación para mejorar el cumplimiento, que siempre es menor en los ancianos. Los antidepresivos tricíclicos (ATC), recuerdan, presentan efectos adversos anticolinérgicos, adrenérgicos e histaminérgicos difíciles de tolerar, que en muchos casos conducen a la suspensión del tratamiento. Además, su sobredosis es peligrosa por sus efectos cardiotóxicos. Todas estas características resultan especialmente desventajosas para el tratamiento de pacientes añosos.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

Los ISRS, comentan, fueron desarrollados con el fin de obtener una inhibición selectiva de los sistemas receptores asociada con mayores beneficios terapéuticos y minimizar los efectos adversos relacionados con las acciones colinérgicas, adrenérgicas e histaminérgicas de los ATC. No obstante, existen escasos estudios comparativos, especialmente en poblaciones de pacientes añosos. Los 5 ISRS disponibles, enumeran, son fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram. Si bien difieren en cuanto a su estructura molecular, perfiles farmacocinéticos y efectos adversos, su eficacia es similar y comparable a la de los ATC de referencia, en la población general. Un estudio de gran escala, informan, reveló eficacia significativamente superior de la fluoxetina en pacientes añosos, en comparación con placebo. Estudios comparativos con fluoxetina, doxepina, amitriptilina y trazodona no mostraron diferencias de eficacia. Otros ensayos indicaron eficacia similar para la paroxetina, la clomipramina, la amitriptilina, la mianserina y la fluoxetina, pero un metaanálisis mostró una ventaja para la paroxetina. En un estudio no controlado con placebo, refieren, la sertralina resultó igualmente eficaz que la amitriptilina, en pacientes ancianos deprimidos. El citalopram, estudiado en un grupo de pacientes con demencia y alteraciones emocionales y en una muestra de mayores de 65 años con depresión y demencia, reveló una notable eficacia terapéutica.

Los efectos adversos de los ISRS incluyen síntomas gastrointestinales (náuseas, especialmente con fluvoxamina), ansiedad (particularmente con fluoxetina), trastornos de la función sexual (anorgasmia) y pérdida ponderal (excepto con paroxetina). Estas drogas, destacan, no producen deterioro cognitivo; incluso mejorarían la función cognitiva en pacientes deprimidos. Dada su escasa afinidad por los receptores alfaadrenérgicos, producen menor incidencia de hipotensión postural, y como tampoco actúan sobre los receptores colinérgicos o histaminérgicos, no provocan los efectos adversos asociados a los ATC (sequedad bucal, constipación, sedación y alteraciones mnésicas). En general, resumen, los efectos adversos de los ISRS afectan principalmente al tracto gastrointestinal, son leves y transitorios, y desaparecen durante el tratamiento.

En cuanto a su perfil de seguridad, existen evidencias que confirman que, aún en pacientes añosos con alteraciones electrocardiográficas o antecedentes de disfunción cardíaca, los ISRS no producen efectos adversos cardiológicos. Esto contribuiría a su mayor seguridad en casos de sobredosis, en comparación con los ATC. El riesgo de suicidio asociado con la depresión, resaltan, es tan importante en ancianos como en jóvenes. Además, en los primeros existiría un riesgo adicional de sobredosis asociada a las alteraciones mnésicas.

Las ventajas de los ISRS sobre los ATC no se basarían en la eficacia terapéutica, comentan, sino en la seguridad y en la tolerabilidad. Las evidencias provenientes de estudios comparativos, destacan, confirman que los ISRS producen menos efectos adversos y mayor adhesión al tratamiento, lo cual reflejaría una adecuada tolerabilidad. Esto elimina la necesidad de titulación de las dosis, pudiendo administrar una dosis terapéutica completa desde el inicio del tratamiento.

Los ISRS, señalan, se absorben en forma lenta y adecuada a partir del tracto gastrointestinal, presentando concentraciones plasmáticas máximas al cabo de 3 a 8 hs de la administración. Su vida media de eliminación es de 7 a 33 hs, lo cual permite la dosificación única diaria, mejorando el cumplimiento. La fluoxetina posee un metabolito activo cuya vida media plasmática es de 7 a 15 días; por ende, requiere un mayor período de lavado para evitar interacciones. Si bien existen evidencias de que la farmacocinética de estas drogas no se altera con la edad, debe considerarse la mayor incidencia de hepatopatía en los ancianos, que aumentaría sustancialmente la vida media de estos fármacos, ya que sufren una intensa biotransformación hepática. Además, agregan, los ISRS inhiben a las enzimas del sistema citocromo P450, que intervienen en la metabolización de diversas drogas, con la aparición de interacciones medicamentosas. Entre los ISRS, el citalopram es el menos inhibidor de estas enzimas. Debe evitarse, advierten, la asociación de ISRS e inhibidores de la monoaminooxidasa, por el riesgo de "síndrome serotoninérgico".

Conclusiones

Los datos disponibles indican que en los ancianos las reacciones adversas con estos nuevos fármacos son menos frecuentes que con los ATC. Debe destacarse, dicen, que estos enfermos son más vulnerables a los efectos adversos tóxicos y con más frecuencia reciben múltiples tratamientos por otras enfermedades asociadas. Por su mayor perfil de seguridad, ausencia de efectos letales asociados con la sobredosis y facilidad de administración, concluyen los autores, se recomienda el uso de los ISRS en los ancianos.


Ref : INET , NEX , NEURO, PSIQ